再次面神经根微血管减压手术 治疗面肌痉挛的疗效分析

摘要

目的 探讨面神经微血管减压手术无效或复发的原因，分析再次手术预后。方法 回顾性分析2010年1月至2016年1月首都医科大学宣武医院功能神经外科收治的既往手术无效或复发的面肌痉挛患者临床资料。17例患者均再次行面神经根微血管减压手术，术后采用Park YS量表评估疗效，随访大于12个月。结果 1 7 名患者的首次手术失败原因包括责任血管遗漏8 例（47.1%）、责任血管压迫未充分减压1例（5.9%）、垫棉因素8例（ 4 7 . 1 % ） 。再次手术后疗效优秀1 6 例（ 9 4 . 1 %），疗效中等1例（5.9%），术后出现脑脊液漏1例、短期面瘫3例。结论 面神经微血管减压手术失败常与责任血管遗漏和垫棉相关，再次手术有效、安全。

 

面肌痉挛系面部肌肉不自主阵挛性抽动，多局限于单侧，严重困扰患者日常生活及工作。面神经根显微血管减压术能够根治面肌痉挛，但仍有少数患者术后症状持续或缓解后复发。我科对面神经显微血管减压术后无效或复发的病例进行了再次手术，随访效果满意，现报道如下。

资料与方法

1.  一般资料

从2010年1月至2016年1月，北京功能神经外科研究所收治面肌痉挛患者进行了面神经根显微血管减压手术1701台，其中再次面神经根显微血管减压手术18台。本研究纳入标准：既往诊断“面肌痉挛”并行面神经根显微血管减压手术，术后面部肌肉抽搐症状不缓解或复发，仍接受再次手术的患者；本研究排除桥小脑角占位或血管畸形导致的继发性面肌痉挛以及并发精神心理疾患患者。本研究共纳入17例随访1年以上的患者，其中男性6例，女性11例，年龄25-62岁，平均年龄48.7±10.6岁；病程为1年-20年，平均6.5±7.5年。17例患者中15例患者为首次手术后症状消失或缓解，经过一段时间后面肌痉挛症状再次出现，复发间隔为1-36个月，中位数为5个月；2例患者首次手术后症状持续无缓解（详见表1）。

2.  术前检查

患者术前均常规性行三维时间飞跃法（Threedimensions time of flow, 3D-TOF）磁共振血管造影（Magneticresonance angiography，MRA）评估面神经与周围血管关系，部分患者行头颅CT了解颅骨修补情况。

3.  手术方法

患者全身麻醉，侧卧位，沿原手术切口切开皮肤，在横窦乙状窦交汇处钻孔，扩大至约3.0cm*2.5cm骨窗，硬脑膜十字形切开，显微镜下由面-舌咽神经解剖间隙直接暴露面神经根，辨别责任血管，松解压迫神经的血管袢，在血管与脑干之间垫入Teflon棉，调整好Teflon棉位置，使责任血管与神经既完全分开又不易脱落。患者术前、术中均进行异常肌反应（Abnormal muscle response，AMR）监测。

4.  疗效评价及随访

记录患者的手术方式、术中面神经根压迫原因、电生理监测等情况。术后随访采用电话或门诊随访，随访时间大于12个月。手术后疗效评价标准为：面肌痉挛症状消失为“优”，症状缓解大于90%为“良”；症状缓解大于50%为“中”，症状缓解小于50％为“差”。

5.  统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料用`x±s表示，计数资料用频数和百分比表示。

结果

1.   手术所见

所有患者手术顺利完成，无中转开放手术。术中发现患者的责任血管包括小脑前下动脉、小脑后下动脉、椎-基动脉及静脉。17名患者中单独动脉压迫9例：小脑后下动脉3例（17.7%），小脑前下动脉6例（35.3%）；多根动脉或动静脉共同参与压迫8例：小脑前下动脉+小脑后下动脉 1例（5.9%）、小脑前下动脉+静脉1例（5.9%）、小脑前下动脉+椎动脉 3例（17.7%）、小脑前上动脉+小脑前下动脉联合椎动脉 +椎动脉3例（17.7%）。结合术中电生理监测，术者考虑首次手术失败原因分别为责任血管遗漏8例（47.1%）、责任血管压迫未充分减压1例（5.9%）垫棉因素8例（47.1%），后者包括垫棉位置不当5例、垫棉过多1例、垫棉粘连2例。

2.   手术疗效

17例患者均获至少12个月随访，采用Park YS量表评估疗效，疗效优秀16例（94.1%），疗效中等1例（5.9%）。

3.  并发症

本组病例1例患者出现切口脑脊液漏，加压包扎后切口愈合良好。3例患者术后轻度面瘫，药物治疗3月后基本恢复。本组病例没有患者出现永久性面瘫、听力减退、吞咽困难等并发症。

讨论

1.  面神经根微血管减压手术无效及复发原因

面肌痉挛由F Schultze在1975年首次报道并命名，其患病率约为11/100,000, 亚洲地区的患病率较世界其它地区更高。Gardner WJ、Jannetta认为面肌痉挛由血管压迫面神经根部导致髓鞘损伤而引起的，从而开展并推广面神经根微血管减压手术治疗面肌痉挛。经过技术不断改进，手术成功率多在90%以上，但仍有少数手术无效以及2.4-2.9%的患者复发。本研究中再次手术例数占本中心同期微血管减压手术的1.1％，本组患者多在术后1年内复发，最长可达3年。面肌痉挛手术无效或复发与多种因素有关，包括责任血管遗漏或判断错误、面神经根部未充分减压、或血管移位再次形成压迫、垫离材料位置或形状或大小不当、面神经与周围组织粘连、及精神心理因素等。本组患者责任血管遗漏和Teflon 棉放置不当是两个最常见的原因。

2.  再次手术时机

面肌痉挛手术无效或复发的患者的治疗方案存在争议，大致可分为三类：随访观察后决定是否再次手术、早期再次手术和肉毒素注射治疗。由于面肌痉挛患者术后存在延迟治愈的现象，有学者建议随访1年再决定是否需要再次干预，若术中AMR消失，神经减压确切，甚至可将随访时间延长至3年。而部分学者则认为再次手术时间延后，组织粘连将增加手术难度和风险，建议早期再次手术探查。此外，也有医生认为再次手术风险高，建议采用肉毒素注射治疗，如此也能在3-6个月间缓解62-98%的患者症状，缺点是会出现轻度面瘫、疗效递减。

本中心根据临床情况选择不同的治疗方案，本组再次手术的患者早期手术1人，后期手术17人。对于术后症状无变化、AMR仍然存在、术中面神经根探查存在疑虑的患者，我们选择早期手术。若患者术后面部抽搐缓解、AMR消失，则倾向于随访观察1年再决定下一步诊疗。部分惧怕再次手术的患者，则建议肉毒素注射治疗。

3.  术前影像学评估

头部MRI能够帮助医生判断面神经根部与周围血管关系，其灵敏度和特异性分别能够达到96%、75%。若增加冠状位图像、3D成像及其它特殊序列，能够进一步明确面神经受压区域，缩短手术探查时间。面神经根部仍然存在血管压迫是支持再次手术探查的重要依据。对于再次手术的患者，高场强T2相MRI能够更清晰的显示神经、责任血管和周围组织。术者需要结合术前影像，仔细判断面神经毗邻解剖并制定手术计划，其中面神经在脑桥表面走行区域未充分减压最为常见。

4.  手术策略及技巧

后颅窝组织粘连将增加再次面神经根微血管减压手术的难度。小脑皮层、增厚蛛网膜、血管和Teflon棉广泛粘连，暴力牵扯可能损伤面听神经、皮层及血管。术者可用显微剪刀进行锐性分离。桥小脑角区Teflon棉往往粘连形成的肉芽样团块，其间可能包裹有颅神经、脑干滋养血管，需要耐心分离、剪切小块后取出。手术中应充分松解后组颅神经，向头侧轻柔推挤绒球暴露面神经根部，如此既能够减轻面听神经长轴方向的牵拉，也有利于观察面神经根全程。

   面神经根是否充分减压是面神经根微血管减压手术成功的关键。再次手术中，面神经探查游离范围有限，医生必须熟练掌握相关解剖。面神经自桥延沟外侧发出，走行脑干表面后穿行脑池进入内听道，可分为神经根发出段、桥脑贴附段、移行段和脑池段。面神经根减压范围并非局限于神经根发出段，1-4%患者的责任血管压迫部位甚至位于面神经的脑池段。针对再次手术的患者，术者需要探查面神经全程，这将提高手术的成功率。减压过程中，术者应尽可能的将责任血管推离面神经根部，避免Teflon棉与责任血管、面神经粘连再次形成压迫。本组病例中，35.3%的患者症状复发与椎动脉未充分垫离有关。术者可采用“悬吊法”将粗大的椎动脉固定在硬膜上进行减压。

5.LSR在术中的应用

再次手术中采用异常肌反应（abnormal muscle response， AMR）有助于判断术中减压效果。AMR是指刺激面神经某一分支后，在面肌痉挛患者的其它面神经分支记录到的病理性诱发肌电反应，是微血管减压手术中常规使用的电生理监测手段。AMR能够帮助术者明确具体责任血管，既保证减压充分又避免盲目分离探查出现不必要的损伤。。本组47%的患者为多根血管压迫，远高于其它作者常规手术所报道的比例，这可能也是首次手术中误判或遗漏责任血管导致手术失败的原因之一。本组患者再次手术均进行AMR监测，尽管病例数较少难以结合疗效进行相关性分析，但在术中可以观察到AMR随面神经减压程度而发生变化，帮助术者判断面神经减压是否充分。

综上所述，面神经微血管减压手术失败常与责任血管遗漏和垫棉不适宜有关。若术中面神经减压不确切、术后1年症状无缓解、复查MRI显示面神经根部仍然存在压迫，医生可以考虑再次行面神经根显微血管减压术，再次手术有效、安全。

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