脑外科成功完成一例后颅窝陷入畸形减压术患者石女士，中年，多年来无名原因头痛头晕，多次住院治疗，病情时轻时重，半月前再次出现头痛头晕及颈部疼痛，左侧肢体无力，休息后不能缓解，急来我院就诊，行颈部MR检查示小脑扁桃体下疝畸形，故以'小脑扁桃体下疝畸形'收住院手术治疗。 因患者有慢性喘息性支气管炎30年，心脏病，麻醉及手术时可能诱发慢性喘息性支气管炎、心脏病急性发作，加重病情，甚至危机生命。我院脑外科主任李世龙副主任医师，组织全院心内科、呼吸科、麻醉科反复讨论，并在多科室的协助治疗下，经过精心、细致的准备，使患者身体达到手术的条件，于2017年5月20日在全麻下行手术治疗，手术历时约3小时顺利完成。术后患者恢复好，出院前左侧肢体肌力及感觉恢复正常，无头痛头晕及颈部疼痛，现已痊愈出院。 我院脑外科作为全市县级医院中第一批验收审批的市级重点专科，科室始终把技术水平作为科室发展的核心，积极开展新技术、新项目，综合服务能力有了大幅度提升，得到志丹百姓的认可。 显微血管减压术治疗颅神经疾病包括原发性三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛在内的一组颅神经疾病，尽管他们有着不同的临床表现，其共同的发病机制是颅神经根部受到压迫，绝大多数是搏动性的动脉血管压迫。 显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）以其治愈率高、复发率低、不遗留神经功能障碍的优点已成为首选的治疗方法。MVD 已经在国内得到了广泛的推广，其手术操作部位深，对手术医生的要求高，手术的技巧与疗效密切相关。 本期微访谈，丁香园特别邀请到南京医科大学附属南京脑科医院神经外科副主任医师胡新华，围绕「显微血管减压术治疗颅神经疾病」这一主题进行探讨。 可以具体探讨显微血管减压术的手术原理、相关解剖、影像学特点、手术策略与技巧、术中电生理监测要点、手术并发症的预防等等问题。 颅底神经外科及脑功能保护手术。 目前主要开展三叉神经痛，面肌痉挛及舌咽神经痛等颅神经疾病的显微血管减压手术。研究方向主要为多模态磁共振技术在神经外科手术时脑保护，颅底解剖与临床。 Chiari畸形I型减压术是否切开硬脑膜？【Ref: Kennedy BC, et al. J Neurosurg Pediatr. 2015 May 1:1-9. [Epub ahead of print]】 文章摘要：美国哥伦比亚大学神经外科的Kennedy BC等对采用不打开硬脑膜的后颅窝减压术治疗CM-I患儿进行回顾性分析，结果发表在2015年5月的《J Neurosurg Pediatr》在线上。
图1. 枕下去骨瓣减压后所见，箭头所示剥除寰枕韧带。 所有患者术后未出现严重并发症，但1例浅表切口感染，1例腿部感觉异常，1例缝线处肉芽肿形成，1例围手术期肺炎。152例得到术后随访，平均随访时间为32个月。随访结果显示，91%患者获得良好的手术效果，其中38%完全无症状，53%有轻微症状。仅14例患者因原有症状持续、复发或出现新的症状或脊柱侧弯进展需再次手术（表1）。单因素分析发现，C2椎板切除、扁桃体下疝程度、肌力减退、呼吸困难均提示为复发的危险因素。多因素回归分析提示，C2椎板切除为再次手术的独立预测因子（OR 6.22，p=0.037）；肌力减退与再次手术之间存在相关性趋势（p=0.075），术前小脑扁桃体下疝不足8mm者均无需再次手术。
表1. 再次手术相关风险因子的单因素和多因素回归分析。 作者建议，大部分症状性CM-I患儿可单纯行枕下减压术，尤其是扁桃体下疝不足8mm者；单纯枕下减压术使90%患儿症状明显改善，手术并发症发生率亦低。对于小脑扁桃体下疝至C2椎板平面以下者 ，单纯去骨瓣减压的失败风险较高，需考虑进一步行硬膜切开减压。此外，对于以下几种情况，首选硬脑膜开放手术：神经系统症状进展迅速、短期内进展的脊柱侧弯以及颅颈交界处不稳定需行融合手术。
CT监视下微创穿刺术用于囊性脑转移瘤囊内减压4例报告
后颅窝减压术抢救小脑大面积梗死病人近日，麦盖提县人民医院外二科顺利实施一例幕下开颅小脑大面积梗死减压手术，成功救治一名大面积小脑梗死导致昏迷的患者。这是自日照市援疆指挥部启动支持麦盖提县人民医院重点专科建设工作以来，又一项新成绩。 该患者是一位60岁的维族女性，因头痛、头晕伴呕吐12小时入住神经内科，颅脑CT检查显示：“小脑大面积梗死”。随后病人意识障碍加重，出现昏睡，后转入外二科时病人呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，医院决定立即采用幕下开颅减压术。病人糖尿病、高血压病史多年，长期注射胰岛素，术前血糖最高达18mmol/L，血压210/120mmHg。时间就是生命，经过紧张的术前准备，同时控制血压、血糖，手术顺利进行，成功在全麻行右侧脑室外引流加后颅窝去骨瓣减压加硬膜扩大修补术，术后病人逐渐清醒，已可下床行走，经住院20天出院。 据来自山东省日照市中医医院神经外科援疆医师周文介绍，显微镜下后颅窝减压术，是目前国内外大型医院神经外科治疗小脑大面积梗死的重要技术手段，比起普通的开颅手术，它具有手术精细、创伤小、出血少、减压充分的优点，能更好保护重要神经、血管。 知识点：小脑与脑干相邻，发生大面积脑梗死，脑组织肿胀明显，可直接压迫脑干，并导致脑脊液循环障碍，脑室扩大，颅内增高，最终呼吸、循环功能障碍，危及生命，因此要在出现不可逆转恶化之前尽早、及时手术，手术是唯一有效的治疗手段。神经外科实施后颅窝减压术，显微镜下修补硬膜，甚至切除坏死脑组织，在国内为先进技术。该名患者年龄大，有糖尿病、高血压等复杂慢性疾病，围手术期管理难度大，需要有丰富临床经验，及相关科室会诊配合，最终的成功抢救，未发生新的并发症，填补医院技术空白，标志着麦盖提县人民医院神经外科在脑卒中治疗上又上了一个新的台阶。(援疆医生周文供稿)
神经外科完成一例多根颅神经微血管减压术患者女，58岁，因左面部反复发作性疼痛1年入院，疼痛感为刀割样。于1月18日行全麻下手术治疗，术中可见血管和三叉神经接触紧密，舌咽神经与蛛网膜粘连明显及血管压迫。手术过程顺利，现患者左面部疼痛缓解。
预防和日常保养： 1.饮食要有规律宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及寒性食物等；饮食要营养丰富，平时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品；多食新鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡为宜。 2.吃饭漱口，说话，刷牙，洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉神经痛。不吃刺激性的食物如洋葱等。 3.注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗面；平时应保持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心情平和，保持充足睡眠。 4.保持精神愉快，避免精神刺激；尽量避免触及“触发点”；起居规律，室内环境应安静，整洁，空气新鲜。同时卧室不受风寒侵袭。适当参加体育运动，锻炼身体，增强体质。
脑外科成功完成首例枕大池囊肿切除+小脑扁桃体下疝后颅窝减压术日前，汝州市中医院脑外科成功完成了首例枕大池囊肿切除+小脑扁桃体下疝后颅窝减压术，这标志着该院在高难度颅内手术治疗领域取得了一大突破，也为广大脑疾病患者带来了福音。 该患者为一名45岁男性，两年前无明显诱因出现头疼，头晕，辗转多院进行治疗后症状稍有缓解，出院后头疼反复发作，并出现双眼视物不清，进行性加重。2月15日该患者来到汝州市中医院脑外科就诊，经颅脑CT和磁共振扫描发现后脑枕大池位置有一4x3cm囊肿，枕大池囊肿压迫四脑室，小脑扁桃体疝入枕骨大孔，堵塞脑脊液循环，造成脑积水，颅内压升高，只能手术切除；如不及时手术，病情进一步发展，患者会出现昏迷并危及生命。如果采取手术治疗，因后颅窝空间狭小，有重要血管神经穿行，术中要确保不能损伤，一旦损伤则可出现呼吸骤停、颅内大出血直接导致病人呼吸、心跳停止危及生命，手术难度及风险极高。
手术前 曾在北京首都医科大学三博脑科医院、上海华山医院，多次在河南科技大学第一附属医院神经外科进修学习，从事脑外科工作二十余年、临床经验丰富的谢辉东主任格外重视，带领脑外科医疗团队反复详细做术前检查，多次对比过往影像资料，查找病因，并通过院内远程会诊平台邀请河科大一附院神经外科程小兵主任会诊，进一步明确诊断，需要尽早进行手术切除。谢辉东主任向患者家属讲明病情、手术方式、风险及并发症后，家属表示理解并知情，积极要求手术。为保证手术安全，中医院脑外科团队针对术中可能出现的各种情况，制定了精准手术方案，同时ICU护理团队对患者制定一系列行之有效的护理措施，减少手术应激及并发症,加速病人术后康复。
2月19日，汝州市中医院脑外科团队经过术前反复讨论研究和对手术风险的充分评估后，在全身麻醉下对病人实施了“枕大池囊肿切除+小脑扁桃体下疝后颅窝减压术”，手术进展顺利，完整剥离了蛛网膜囊肿，切除小脑扁桃体中下部，探查四脑室中孔，打通脑脊液循环通路，彻底解除脑积水和今后可能出现的脊髓空洞的问题。目前，患者病情平稳，切口情况恢复良好，现正在我院进行后续治疗。
经颅视神经管狭窄减压术颅骨纤维结构不良（fibrous dysplasia）、石骨症（osteopetrosis）或大理石骨（marble bone）和颅前窝骨折累及视神经管等压迫视神经产生视力障碍时，采用经颅行视神经管减压术，往往可以改善视力。 经颅视神经管狭窄减压术适用于： 1.颅眶部骨纤维结构不良，累及一侧或两侧视神经管，导致视神经管狭窄、视神经受压，出现视力减退者。 2.石骨症病人，一侧或两侧视力减退，经视神经孔摄片，证实视神孔狭窄者。 3.颅前窝骨折累及视神经管，骨折片压迫视神经、视力减退或进行性视力恶化者。 禁忌症 1.视神经管狭窄压迫视神经，导致视力完全丧失达1个月以上者。 2.视神经管骨折，伤后视力完全丧失者。 麻醉和体位 气管内插管全身麻醉。仰卧位，单侧病变头向健侧倾斜15°。 手术步骤 1.头皮切口一般采用双侧前额部发际内冠状切口。如采用经翼点入路时，则行额颞部皮瓣切口。 2.骨瓣开颅一侧视神经管减压，采用患侧前额部骨瓣。1次完成两侧视神经管减压时，采用双侧前额部骨瓣。经翼点入路时，采用额颞部骨瓣。 3.硬脑膜切开为了准确判定视神经管的位置和切除从颅内端到眶内端的视神经管上部，一般多采用硬脑膜内和硬脑膜外的联合操作方法。首先切开硬脑膜，沿额叶眶面以脑压板牵开额叶，找到视神经的颅内段和视神经管的近端或颅内端。然后沿视神经走行切开颅前窝底硬脑膜3cm，再从硬脑膜外将前颅窝底硬脑膜与眶板上面剥开，为打开视神经管上壁或称“去顶术”（unroofing）和切除增厚的眶上壁做准备。 4.视神经管减压切除视神经管上半部压迫性骨质，术者必须十分谨慎、细致，操作要准确、轻柔，不能稍有失误。因此，最好在手术显微镜下操作。应用高速的微型钻头，削薄视神经管的上壁。应指出的是在处理骨纤维结构不良和石骨症病人时，前者视神经管局部骨质多有增厚、变形；后者骨质有硬化性改变。在磨除视神经管骨质时要耐心，不能急于求成，而是一点一点的磨除，直到视神经管上壁仅剩余一薄层骨质。然后以显微剥离器在视神经鞘与视神经管内壁之间轻轻分离，再以刮匙或超薄的Kerrison咬骨钳将视神经管上壁完全切除，即“去顶术”。但外伤性视神经损伤常伴有出血和水肿，故手术时可以切开视神经鞘，使减压充分。对颅骨纤维结构不良或石骨症视神经管狭窄病人，仅切除视神经上壁。对视神经减压尚不够充分，还应以微型钻继续磨除视神经管的内侧和外侧壁，达到视神经管周径的上方一半（180°）的减压范围，骨质出血以骨蜡填塞。视神经鞘一般不需切开，避免增加视神经损伤。 石骨症病人常常双侧视神经管同时狭窄，导致两眼视力减退。由于本病系骨质硬化性改变，视神经被硬化和狭窄的骨管所挤压，视神经的减压在操作上较视神经管骨折和颅骨纤维结构不良所致的视神经管受压更为困难，手术必须更加细致、耐心。根据Haines的报道，许多病人术后仍可获得视力改善。此外，由于本病多为双侧视神经管狭窄，故双侧减压术可1次手术完成，亦可分期进行。 5.眶上壁切除颅骨纤维结构不良、眶上壁和蝶骨嵴骨质增厚病人，常伴有眼球受压外突和眶上裂组织受压，眼球运动神经麻痹。此时，亦应切除眶上壁和蝶骨嵴增厚的骨质，进行全面减压。 6.关颅缝合硬脑膜、颅骨瓣复位，硬脑膜外置引流，缝合骨膜、帽状腱膜和皮肤。 术中注意要点 1.视神经管去顶术一般应在手术显微镜下耐心、细致操作，使用的各种手术器械尽力避免直接触碰视神经，防止术后视力下降。 2.局部骨质增厚和骨硬化的视神经管狭窄病人，视神经管切除减压的范围应够大，除磨除视神经管上壁外，视神经管两侧壁骨质亦应磨除，以减少术后复发。 术后处理 开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。 麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。 手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。 术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。 并发症 1.术后视力下降与术中操作触碰视神经有关，多可逐渐恢复。 2.脑脊液鼻漏术中作骨瓣或切除增厚的骨质时打开额窦或筛窦，术中又未做严密修补所致。如经保守治疗数周不能治愈或自愈后又再复发时，需重新手术修补。
成功开展小脑扁桃体下疝后颅窝减压术
面肌痉挛国际公认的首选治疗方法-颅神经微血管减压术面肌抽搐是指面神经所支配的肌肉发作性无痛性收缩，首发症状常从下睑眼轮匝肌的轻微颤搐开始，逐渐向上扩展至全部眼轮匝肌，进而向下半部面肌扩展，尤以口角抽搐较多。严重者整个面肌及同侧颈阔肌均可发生痉挛，眼轮匝肌严重痉挛时使眼不能睁开，从而影响行走和工作，并可伴轻度无力和肌萎缩。精神紧张、疲劳、自主运动时加剧，睡眠时消失。面肌抽搐不伴疼痛，面肌随意性收缩在非面肌抽搐时一般不受影响。
北大人民医院神经外科刘如恩教授在朝阳市中心医院指导手术 面肌痉挛为常见病，多发病，影响生活质量，朝阳市中心医院神经外科在北大人民医院神经外科刘如恩教授指导下，开展了面肌痉挛和三叉神经痛的微血管减压术多年，积累了丰富的经验，现将面肌痉挛相关的问题，以问答的形式科普大家。
朝阳市中心医院门诊大屏幕滚动播放刘如恩教授来朝阳会诊公告 1.脸上总抽动一定是面肌痉挛吗？什么样的抽动才是面肌痉挛？ 还有可能是这两个疾病：面部多动症和梅杰综合征。 2、有些人眼皮儿跳，民间认为“左眼跳财、右眼跳灾”，不用管它，这种眼皮跳动算是面肌痉挛吗？是面肌痉挛的前兆吗？需要管它吗？“眼皮跳”有两种情况，一种是疲劳、睡眠不足引起的上眼睑跳动，这不是面肌痉挛。多休息、睡眠充足后，就会好转，不会经常反复发作。 3、面肌痉挛与面瘫是一回事吗？二者有什么区别？ 4、面肌痉挛能够自愈吗？什么样的会自愈？一般多久能够自愈？过了多久还是抽动的话，说明不会自愈了？ 5、有的人吃了辛辣的东西或者接触凉水、太紧张时，脸上才会抽动，这种情况是不是只要避免接触这些刺激因素，就可以不用管它了？ 13、得了面肌痉挛，一定要手术吗？
神经外科成功完成一例小脑扁桃体下疝畸形后颅窝减压术近日，我院神经外科完成一例成人小脑扁桃体下疝畸形后颅窝减压术。患者唐某，男，32岁，因反复右肩疼痛、右上肢麻木6个月到我院就医，经过神经外科佀兴旺主任医师与赵刚副主任医师会诊后，诊断为小脑扁桃体下疝畸形并脊髓空洞症。 在中华医学会河南神经外科学会副主任委员、河南省人民医院神经外科张佳栋主任医师指导下，顺利完成后颅窝、C1减压+硬膜减张成形+小脑扁桃体部分切除+蛛网膜下腔粘连松解CSF疏通术。术中顺利完成枕骨大孔扩大、第1颈椎后弓咬除、下疝之小脑扁桃体部分切除术。术后患者自觉右肩疼痛症状消失，复查颈椎MRI提示脊髓空洞表现明显缓解。在神经外科护理团队的精心护理下，很快康复出院。 据佀兴旺主任介绍：小脑扁桃体下疝畸形也叫Arold-Chiari畸形，为常见的先天性发育异常。主要表现为小脑扁桃体伸长，经枕骨大孔向下呈舌样伸入椎管，并使延髓呈屈曲状，该病伴或有脊髓空洞症，临床症状常常表现为头痛，在运动、咳嗽及牵拉时会加重。伴脊髓空洞症者常伴有颈痛、肢体痛、肢体麻木无力等，严重者可因脊髓空洞症累及脊髓前连合，出现上肢肌肉、肩胛肌等萎缩、皮肤营养障碍等。治疗上主要手术治疗为主，包括：枕骨大孔减压术、椎板切除术、硬膜内减压术、硬膜下粘连松解及硬膜扩大术，必要时小脑扁桃体切除术。 该手术需要经验丰富、具有相关专业技术水平的医师完成，我院神经外科顺利完成该手术，体现着我院神经外科技术日臻成熟。
显微血管减压术治疗颅神经疾病包括原发性三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛在内的一组颅神经疾病，尽管他们有着不同的临床表现，其共同的发病机制是颅神经根部受到压迫，绝大多数是搏动性的动脉血管压迫。显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）以其治愈率高、复发率低、不遗留神经功能障碍的优点已成为首选的治疗方法。MVD 已经在国内得到了广泛的推广，其手术操作部位深，对手术医生的要求高，手术的技巧与疗效密切相关。 近日，丁香园特别邀请到南京医科大学附属南京脑科医院神经外科副主任医师胡新华教授，围绕「显微血管减压术治疗颅神经疾病」这一主题进行探讨。一起来看下胡新华教授的精彩回答吧。 1.问：行微血管减压术时，为了寻找压迫血管，并将它们与神经分离，经常需要牵开被压迫神经周围的结构，包括邻近的其他颅神经而造成损伤。有没有好的方式可以避免这种损伤？ 答：充分的显露，熟悉解解剖结构，全程锐性游离。充分的利用自然腔隙进行操作。 熟悉每个神经的特性，尽可能减少牵拉等操作。 2.问：显微血管减压术治疗颅神经疾病有哪些手术并发症？能否预防？ 答：常见的有神经损害相关的并发症：面瘫、听力障碍、复视、后组神经功能损害，脑损伤相关的并发症：小脑半球挫伤、缺血性病变，出血相关的并发症：术中出血、脑内血肿、术后术野出血，以及其他的一般性开颅手术可能遇到的并发症：感染，脑脊液漏等等。医生一是要筛选合适的病人手术，二是术前认真的评估，三是术中精细的操作。 3.问：我父亲面肌痉挛多年，开始为眼肌痉挛，后为一侧面部，经过针灸，吃中药等治疗效果均不佳，想去打肉毒毒素，不懂效果如何，也知道减压术，听说手术大，复发率高，不懂如何，想请教一下？ 答：微血管减压手术是目前唯一可能治愈面肌痉-挛的治疗方法。多数患者效果满意，复发率低。肉毒毒素注射，每次疗效 6-9 月，效果因人而异。 因此推荐身体条件允许的首选手术。 4.问：临床中，血管压迫占所有三叉神经痛，面肌痉挛疾病的比例是多少？血管减压的有效率可以达到多少？ 答：三叉神经痛的发病原因更加复杂，有统计认为血管压迫是主要因素的占 70%-80%，因此三叉神经微血管减压更强调全程梳理，减压。 面肌痉挛超过 80% 患者的病因为血管压迫，因此面肌痉挛患者微血管减压手术效果高于三叉神经痛，达95%以上。 5.问：如果采用微血管减压手术治疗三叉神经痛和面肌痉挛，病程的长短会影响治疗效果吗？预后理想吗？假设 1 年的三叉神经痛和面肌痉挛手术治疗，相比 10 年的三叉神经痛和面肌痉挛两者的预后会有区别吗？手术过程中难度相差大吗？ 答：病程的长短一般情况下对手术效果影响不大，多数患者的疗效满意，病程长者相对疗效欠佳。主要是术中能够观察到病程长的患者相对蛛网膜增厚，神经的形态和色泽还是有差异。 6.问：一位面肌痉挛患者，微血管减压手术，效果可，三月后复发，目前已复发半年，且渐加重，请教进一步治疗方案，可否再次手术等？ 答：如能确认确实为手术后有效，然后出现复发，那要考虑垫片移位。可考虑再行探查手术。 7.问：三叉神经微血管减压术中使用垫片大小多少为合适？垫片需要固定吗，你们怎么做？ 答：我们常规使用的是 teflon棉，依据术中分离的神经和血管之间的空隙选择 teflon大小，一般数毫米即可，关键是合适的位置。 一般情况下垫片是不固定的，利用 teflon的特性。 8.问：三叉神经痛十年，已经做过两次射频热凝了，术后不到一个月就复发，这样的情况还适合做微血管减压吗？ 答：建议影像学检查，评估三叉神经和血管的关系。同时评估患者的一般状况。 多数可以考虑行微血管减压手术。 9.问：在颅神经疾病的外科手术中神经内窥镜的应用范围广吗？如何恰当的使用神经内窥镜在手术中起到微创和辅助的作用？ 神经内窥镜在手术应用中有何技巧？ 答：神经内镜发展到现在，已经成为神经外科的重要的手段和辅助工具。颅神经疾病的微血管减压手术也是其发挥的重要舞台。但对解剖和操作的要求很高。内镜下手术，留给术者的补救空间少。内镜可以多角度观察神经和血管的关系，消除显微镜手术的视觉死角。从外在来说，皮肤创口和骨窗范围均可做到最小。内镜的操作技巧，个人没有经验，考虑是要习惯平面结构和立体解剖的转换。 10.问：行显微血管减压术术中电生理监测要点是什么？ 答：微血管减压手术中电生理的应用，目前还仅仅是个辅助性手段或是预后判断的参考。尚不能真正意义的指导手术—实际工作中很多病患的电生理监测并不满意。常用的是侧方反应波和脑干听觉诱发电位。机器刺激信号，电极移位，麻醉，体温，操作的机械刺激均可能对电生理有影响。想要实现好的电生理监测效果，需要从上述几个方面做好工作。 11.问：行显微血管减压术有什么秘诀吗？如手术操作应注意什么，重点在哪里，有哪些技巧等等。 答：秘诀，可能各有体会。关键点是合适的病例，清晰的解剖，熟练的显微操作。手术操作要会利用手术床做患者体位的调整，显微镜转换角度，减少脑组织和神经的牵拉，术中要注意微血管减压和肿瘤手术的差别，特别强调直视下锐性分离。 12.用伽玛刀用来治疗难治性的三叉神经痛，和用显微血管减压术治疗三叉神经痛，两种疗法有何不同？应该如何选择？ 答：两种方法均为可靠的治疗三叉神经痛的办法，相对而言微血管减压手术的效果要高于伽马刀治疗，同时远期的并发症要少于伽马刀治疗。因此在需要除药物之外的疗法时，在病人身体状况及解剖结构清晰的情况下，应优先考虑微血管减压手术。将伽马刀治疗作为补救性治疗措施。 13.问：用显微血管减压术治疗面肌痉挛，有哪些并发症，医生可以从哪些方面努力尽量减少这些并发症？ 答：微血管减压手术现在很多单位均能开展，但仍有部分发生并发症。常见的有神经损害相关的并发症，脑损伤相关的并发症，出血相关的并发症，以及其他的一般性开颅手术可能遇到的并发症：感染，脑脊液漏等等。医生一是要筛选合适的病人手术，二是术前认真的评估，三是术中精细的操作。 14.问：三叉神经痛行微血管减压术术中，如何根据血管和神经的关系选择使用单纯隔离法，血管包裹法还是神经包裹法？ 答：选择什么样的减压方式主要还是依据神经和血管的关系，单纯压迫或接触行—可采用单纯的隔离法；遇到一些特殊的情况，如血管难以推移或责任血管贯穿神经束，可能就需要采用血管包裹/或神经包裹的方法。
经颅视神经管减压术
患者头部伤后左眼视力减退1周入院。查体：右眼颞侧仅存光感。视神经管CT三维重建显示左侧筛窦外侧壁骨折，视神经管未见明显狭窄。然而术中探查却发现左侧视神经管上壁粉碎性骨折，视神经广泛挫伤。
术中可见视神经管上壁粉碎性骨折 发病机制：创伤性脑损伤可伴随视神经的损伤，颅脑损伤合并视神经损伤发病的原因多为 外力通过颅骨传递至视神经管,引起视神经管变形或骨折,造成视神经损伤。视神经分为眶内段,视神经管段及视交叉颅内段.颅面闭合性外伤时视神经管段最易遭受损伤.视神经骨管内骨膜与神经鞘膜紧密融合,视神经在骨管内无移动余地,软脑膜血管丛是视神经主要供血来源.一旦骨管骨折即会直接损伤视神经或卡压软脑膜血管丛,便可发生缺血、水肿、压迫坏死的恶性循环。 手术指证：外伤性视神经损伤手术指征的掌握，不应局限于术前影像学上视神经管骨折的发现。在保守治疗无效时，应积极行视神经管减压术。本例患者视神经管三维重建仅提示蝶窦壁骨折，术中探查却发现视神经管上壁粉碎性骨折，视神经挫伤严重。 手术方式：外伤性视神经损伤因多合并复杂额眶部与颅内血肿急性期手术时开颅视神经减压术应为首选。在视神经管骨折，视神经损伤的同时，多伴有前颅底骨折、额眶骨骨折、脑脊液漏、颅内血肿。开颅视神经减压术由于可同时进行颅骨骨折复位或摘除，颅内血肿清除，颅底重建与脑脊液漏修补。
双针穿颅冲洗术治疗慢性硬膜下血肿
目的 总结双针穿颅冲洗术治疗慢性硬膜下血肿的方法及其优点。 方法 应用YL- 1 型一次性颅内血肿穿刺针，对90例慢性硬膜下血肿病人分别在血肿腔前、后1/3处双点穿刺，并在两针之间冲洗抽吸血肿。 结果 90例病人均治愈出院，无1例死亡和复发。 结论 双针穿颅冲洗术治疗慢性硬膜下血肿具有简捷、微创、经济、有效、舒适、安全等优点，值得临床推广应用。 慢性硬膜下血肿（Chronic Subdural Hematoma，CSDH）是神经外科常见病，多发于老年人。1997年以来，穿颅冲洗术治疗CSDH得到普遍应用，并已成为首选疗法[1-2]。2007年1月～2009年12月，我科采用双针穿颅冲洗术治疗CSDH 90例，效果满意。现报告如下。 1.1 临床资料 本组90例，其中男75例（83.3%），女15例（16.7%）；年龄25～89岁，平均67.0±12.6岁，60岁以上病人占72.2%。87例有头部外伤史，外伤时间3周～6月，平均47.9±30.6天；3例原因不详。54例外伤即时CT检查，其中41例未见异常，13例提示少量硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。26例外伤1天以后CT检查发现硬膜下积液。首发症状头痛63例，头昏5例，肢体无力或偏瘫9例，智力障碍7例，言语不利3例，意识障碍3例。全部经CT平扫确诊，均为幕上血肿，其中单侧血肿73例（81.1%），双侧血肿17例（18.9%）；血肿量60～200ml，平均87.1±18.9ml；脑中线结构移位31例＜5mm，37例5～10mm，20例10～15mm，2例＞15mm。 1.2 手术方法 根据CT片选择血肿最厚的相邻2个层面，采用弦距定位法[3]，分别于前、中1/3交界处和后、中1/3交界处，标志2个穿刺点。利多卡因局部侵润麻醉，选用2根2 cm长YL-1型一次性颅内血肿穿刺针安装于枪式电钻，分别从前穿刺点、后穿刺点进针，快速穿透颅骨、硬膜钻入血肿腔。然后，先拔出前穿刺针钻芯，加密封盖，连接侧管，任其自然引流，滴液停止后关闭侧管。再按同样方法处理后穿刺针。自前穿刺针注入庆大霉素生理盐水（160IU/mL），同时自后穿刺针抽吸。2针可交替进行冲洗，保证等量置换。如此反复冲洗血肿腔，同时相应变换病人头位，直至冲洗液基本澄清时为止，留置穿刺针并接引流袋，间歇性适度开放其中1根引流。术后第1天复查CT（图1），先拔除脑复位较好处之针，第2天再拔除另针，或术后第1天先拔除后针，第2天再拔除前针。对于双侧血肿病人，先行手术血肿较大的一侧手术，拔针后次日再穿刺对侧，其中2例对侧因血肿＜20ml而未再次施术。 图1 双针穿颅冲洗术治疗CSDH前后CT图像
术前，右侧额颞顶部CSDH，右侧脑室受压消失，中线结构明显右偏。
术后次日，穿刺针定位准确，血肿大部分排空，脑室形态及中线结构基本恢复。 本组90例均一次穿刺成功，所有病例经单次冲洗治疗后病情都有改善，临床症状逐渐消失。住院时间3～9天，平均6.3±1.9天。无1例死亡，亦未发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染和癫痫发作等并发症。术后1～3月复查CT显示血肿腔消失，格拉斯哥治疗结果分级均达5级（良好）。随访2年以上，无1例复发。 我科自1994年5月起采用仿制针具施行穿颅冲洗术治疗CSDH，1997年开始采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针[1-2]，取得满意疗效。 此前，我们一直采用并主张单针穿颅冲洗术，曾报道269例CSDH的治疗结果[3]，仅见3例在术后1个月左右复发，与本组差异无显著性（P＜0.05）。但后来在实践中发现，采用双针法，才能做到真正意义上的等量抽吸、等压冲洗，避免颅内压紊乱，整个冲洗过程中病人更舒适更安全，同时因系前后双针对口冲洗，减少死角，使得血肿清除更迅速更彻底。原先采用单针法时，不少病人常因头痛、呕吐剧烈而暂停冲洗，费时，冲洗液用量也较多，一般需要1000～1500ml，甚至2000ml以上。采用双针法后，病人几无头痛、呕吐发生，而且冲洗液大多只用到500ml，减少了逆行性颅内感染的风险。随着经济生活水平的不断提升，病人对医学的要求也越来越高，不仅要求能治好病，而且要求治疗过程的舒适性高、痛苦性小、安全性大，增加1根穿刺针的费用支出，病人已能够、也愿意接受。 袁绍纪等[4]报告济南军区总医院神经外科手术治疗的19例老年人CSDH，其中11例血肿＜30ml，8例为30～100ml；13例行钻颅引流术，6例行开颅血肿清除术；术后病人临床症状明显改善17例，无明显变化2例；平均住院时间为18天。本组90例，血肿体积全部＞60ml，平均87.1ml，均行双针单次穿颅冲洗术，平均住院时间为6.3天，随访2年以上未见复发病例，预后良好。 总之，双针穿颅冲洗术治疗CSDH，除了具有单针穿颅冲洗术一样的简捷、微创、经济、有效等优点[1-2]外，病人更为安全舒适，值得临床进一步推广。 [1]佘晓春,孙德,吴琼.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿[J].中国微侵袭神经外科杂志,2001,6(2):125. [2]佘晓春,陈勇军,孙德,等.穿颅冲洗术治疗慢性硬膜下血肿[J].中国临床神经外科杂志,2006 , 11(6):369~370. [3]佘晓春,吴琼.颅内血肿穿刺清除术的弦距定位法[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):68,70. [4]袁绍纪,王小刚,吕学明,等.老年人慢性硬膜下血肿诊断和手术方式的选择[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(7):434~436.
来源：立体定向和功能性神经外科杂志 2013年第3期 |
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