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《伤寒沦》是中医学中成功地运用辨证论治的第一部专书，它确立了辨证论治的理论体系，奠定了临床医学的发展基础，提出了诊治疾病的原则和纲领，历代医家对此多有研究。辨证论治作为中医学的基本特点之一，已被广大中医药工作者所接受。但是在实际临床工作中，往往有不少医生把辨证论治这一理论运用得过于僵化，机械地套用某些治则方药，与辨证论治的本义及要求相去甚远。 《伤寒沦》第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。一般认为，外感风邪，致营卫不调，则当解肌祛风，调和营卫，以桂枝之辛温，解肌祛风，以芍药之酸寒，敛阴和营，两药配伍则调和营卫。而柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注·桂枝汤证上》指出：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其卫伤寒、中风、杂病也。今人凿分风、寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。他认为，只要有桂枝汤见证，无问其外感或内伤病，均可以此方治之。因此，柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼·卷上·太阳方总沦》云：“卷常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。同时对机械地认为桂枝汤专为太阳中风而设者提出批评：“粗工妄谓专治中风一证，印定后人耳日，而所称中风者，又与此方不合，故置之不用。柯琴认为，桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方，无论外感或内伤，只要是阴阳失调，营卫不和者，均可用之。不难看出，柯琴对桂枝汤临床应用范围的拓展，实际上是将张仲景在《伤寒沦》第16条所言之“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的临证运用的具体体现，是客观反映了灵活性与原则性的有机结合，体现出柯琴对张仲景辨治理论理解的先进性和独创性，同时对后世完善辨证论治理论体系，以及指导临床实践都有积极的意义。 2 辨证论治的理论内涵 辨证的过程，实际上就是探求疾病本质或者是寻求根本症结的过程。而论治，则是在辨证的前提下，根据证的不同而确立治法、处方及用药，论治是以辨证为前提，论治是辨证在治疗疾病中的具体体现。中医要取得较好的临床疗效，辨证是关键，而对证的认识及其演变过程的探析，则又是最根本或者说是最基础的要求。辨证的准确与否，直接体现出中医诊疗水平的高低和临床疗效的好坏，《临证指南医案·凡例》即明言：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。……然三者之中，识证尤为紧要。……若识证不明，开口动手便错矣”。 辨证论治，是中医诊治疾病的重要手段和特色在几千年的中医发展过程中，无论是传统中医学还是现代中医学，都是在前人临证经验的基础上，总结出若干适合中医治病的病和证，特别着重于对证的认识，在此基础上，结合人体整体功能性变化及各种影响因素，处方用药。《伤寒论》第177条云：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”。许多医者认为，炙甘草汤证的辨证要点是“心动悸，脉结代”，恰恰相反，从仲景的本意及临床实践来看，此汤证关键之处乃是“伤寒”二宇，《素问·热论篇》言“今夫热病者，皆伤寒之类也”。也就是说，由外感热病引起的“心动悸，脉结代”可予炙甘草汤，倘若仅看重“心动悸，脉结代”，不仅临证显得呆板，而且疗效也很差。辨证之重要尤其对证的正确认识，由此可窥一斑。 “有是证用是方”，已成为中医临证的基本要求；“证同治亦同，证异治亦异”，已成为辨证论治在诊治疾病过程中的具体体现。《素问·五常政大论篇》指出：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也”。清·雷少逸，著《时病论》，其中治感冒一病，无固定治法，须“因时令之异，寒温之变”，而处方用药。 所以辨证论治的理论内涵体现了中医四诊、八纲及治疗八法的有机结合，用药精当、缓解或解除患者痛苦则是这种结合在临床上具体体现。 3 辨证论治的基本要求 辩证唯物主义认为，运动是绝对的，静止是相对的，任何事物都是处在绝对的运动之中。中医的辨证论治过程也是如此。证是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，是一个特定时期的特定状态，同时随各种因素及治疗的效果而不断运动变化的。所以，笔者认为，辨证论治的基本要求是：首先要认识疾病发展过程的总的病理变化，也就是原则性；其次要认识到在总的病变前提下，在某一个阶段，由于多种因素的影响而出现的各种证候，也就是灵活性。辨证论治的过程应当是原则性与灵活性结合的过程，叶天士也强调辨证灵活性的同时，不可违背原则性，若《温热论》云：“……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”。但若过于重视原则性，则诊治疾病显得呆板、涩滞，偏于强调灵活性，则又会丧失治病的最佳时机和效果。 张仲景提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，就是不仅要认识到辨证论治的过程是一个动态的过程，而且在这个过程中会受很多因素的影响。医者必须认真观察甸一个出现的症状，细心揣摩其病理变化，由小知大，见微知著，由局部而全身，知当前的病机推前阶段的病理、瞻后阶段的演变，从而找出与之相对应的治疗方法和药物。 4 把握辨证过程与“医者意也” 一般说来，辨证论治是强调结果，而忽视过程，虽然我们在学习的过程中，中医基础理论曾经有所论述，但是在具体实践中，往往罗列出各种证型、处方用药，对辨治的方法学很是少见。 尽管中医的认知方法有不注重个体的特点，有或然性、模糊性、臆造性等不足，但是在认识事物的共性、把握机体之间的关联性上，都是有超乎寻常的能力，这种能力超越了微观认识和直觉判断，不是一两天就可以达到的，而是要在丰富的理论知识和人量的临床实践基础上，去除表（假）象，归纳、综合、类比后心悟、顿悟出来的，是一种高层次上的抽象思维，张景岳喻之为“医者意也”。 要准确把握辨证论治的全过程，笔者认为，除了要有坚实的中医基础理论知识外，还必须准确把握以下因素：1）证是随外界气候、环境的变化而变化。《医门法律》强调“凡治病，不察五方风气，服食居处，各不相同，一概施治，药不中窍，医之过也”。《素问·至真要人论篇》指出：“气有高下，病有远近，治有轻重，适其至所为故也”。2）证随个体差异而不同。《素问·五常政大论篇》指出：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”。叶天士《临证指南医案·卷五》云：“人凡六气伤人，因人而化，阴虚者火旺，邪归营分为多，阳虚者湿胜，邪伤气分为多。一则耐清，一则耐温，病情之阴阳，从此可知也”。薛生白《湿热病篇》更是强调“实则阳明，虚则太阴”。3）全而考虑疾病发生发展的全过程。仲景以旋复花汤治肝着，病机乃肝郁血滞，而亦用此方来治疗妇人虚寒之半产漏下，何也？尝有先贤认为是错简，然仲景用此方实则全而考虑了妇人患病的全过程，宗经云之“必先去其血脉，而后调之，无问其病，以平为期”之旨，开其蕴蓄不解之邪，旧血得去，新血复生。叶天十《临证指南医案·卷一》载以此方治一虚痨患者，把握疾病的过程乃“久客劳伤，气分痹阻……初病在气，久则入血”，思病患及乎元虚，攻补未能除病，屡经攻补，病邪未去，正气受损，故而用辛润通络之旋复花汤，调气血而不伤正，去久邪而理虚。 5 临证处方是辨证论治的结果 辨证的最终目的是为了处方用药，辨证的准确与否与处方用药有密切的联系，辨证是前提，用药（施治）是结果，也就是治疗手段。从方剂的构成来看，用药一般为扶正、祛邪、调节机能三部分，内伤病的扶正与祛邪是紧密相关的，祛邪而不伤正，扶正而不恋邪但是最能体现辨证灵活性的，则是调整机体功能。机能调整是治疗疾病过程中，使受障碍的功能恢复正常的一个重要措施，也是医者个体的特色之处。目前有许多处方借助现代药理学研究成果，加入一些调整机能的药物，但是并没有完全体现出中医辨证的灵活性原则，如有一些冬令进补的膏方，一味全是补药，病者服之日久，会有腹胀不适等感觉，若加入泽泻则补效明显而无不适，何故？泽泻乃泻肾之品，补中有泻，补而不滞，气机流畅，则疗效显著。 6 辨证与辨病应有机结合 无论是传统中医学认识的疾病，还是现代医学认识的病，他们都是本质的体现，它规定和制约了证的发生、发展与变化。在疾病的过程中，由于受到各种因素的影响而表现出一病多证，但是它是随着病情的变化而变化，受病的制约和影响。虽然我们强调辨证的灵活性，但是首先应当明确对病的诊断，对病名的正确认识，有利于对疾病本质的认识，有利于把握疾病的演变规律，有利于确立治疗法则。在疾病发展过程中，有些证是提前或滞后于病的发展，如现代医学之肝病、肿瘤等，在早期阶段，无任何症状出现，病者也未表现出任何不适，但是肝功能、超声诊断等均可提不异常。由于中医对现代疾病的认识不足，认为是“无证可辨”实际上疾病已经发生或发展，这就需要借助现代医学的诊察手段，处方用药如果仍固守辨证论治的观点，将会延误病情。 辨证施治是对症处理的升华。病贯穿全部过程，而证只是某一阶段。只有统揽疾病的全局，才能更好地把握局部的证，才能更加灵活运用，执简驭繁。 7 结语 自《伤寒论》以下，临床辨证论治的运用越来越广泛，同时对证型的规定也越来越具体。只有在认识疾病的前提下，全而了解证型演变规律和辨析要领，把握影响疾病的各种因素，才能准确、灵活地辨证用药，为治疗提供好的保证，也是对新一代中医临床医生的基本要求。 |
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