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庞金磊 翻译，岳剑宁 倪家骧 审校 一、概 述 在椎间关节疼痛治疗方面，关节突关节内注射已经逐渐被射频治疗所替代。大量文献和临床经验显示，在减轻关节相关性疼痛方面，关节内注射局麻药和类固醇的治疗效果非常有限。相反，对于同类患者来说，射频治疗则更加安全而且疼痛缓解程度更大、时间更长久（见本章后面的关节面内侧支阻滞与射频治疗）。虽然如此，但对于那些没有能力进行射频治疗的操作者来说，熟知关节突关节相关性疼痛综合征并掌握关节面药物注射技术还是非常实用的。 脊柱关节炎对大多数人来说都不少见，而且随着年龄的增长发病率越来越高。椎间盘的退行性变引起椎间盘脱水和高度的降低。椎间盘退行性变-般开始于人生命中的第三个十 年，退行性变会导致相邻椎骨的滑动以及它们的关节面切力的增加。在运动时，尤其是俯屈和伸展，可以沿着脊柱轴线产生疼痛，而疼痛很少向四肢放射。在过去，治疗这种关节失稳定相关性疼痛唯一有效的方法就是在相应节段进行椎体融合治疗，达到完全制动从而消除疼痛。 对于大多数患者来说，疼痛是逐渐产生的，而且常常局限在脊柱的某个特定节段（即高位或低位颈椎，高位或低位胸椎，或者高位或低位腰椎）。然而，有些患者的疼痛是突然出现，这-般是由于脊柱突然俯屈或过度伸展而形成创伤造成的。而此时诊断研究上常常并没有阳性提示，也没有关节病症状。这种突发的疼痛可能只涉及一个或几个相关的关节，而此时在关节突关节内注射局麻药和类固醇可以得到很好的疗效。 二，解 剖 关节突关节位于椎骨的后侧面，椎弓根内侧方，横突根部的侧方，为成对关节，关节突关节是真正的关节，其拥有真正的软骨面和滑囊，它们同样也会因为炎症和变性反应而影响全身的其他关节。两个相对的关节而组成一个关节突关节。关节突关节由它们所属椎骨而命名。因此，每个椎体都有一个上关节突和一个下关节突。因为上关节突都是每个关节突关节的下部组成部分，所以这种命名方法很容易混淆。成对的关节突关节，连同椎体和椎间盘，组成二个负重体分担脊柱轴向的重力，可以保证脊柱在多种平面内活动。 颈、胸、腰椎节段的关节突关节的结构和定位各有不同（图7-1）。颈椎关节突关节从上向下开始时与轴平面几乎平行，C1关节枕部相连，越往下位颈椎关节面走行角度越陡； 颈椎关节突关节与轴平面相平行，可以加大颈部的旋转、弯曲和伸展角度。到胸椎关节突关节时成角就更加陡直，接近于冠状面。在胸椎中段时，下关节突组成胸椎关节突关节的上部分，而上关节突组成胸椎关节突关节的下部分。胸椎可以适度弯曲和伸展，但是很难发生脊柱旋转。腰椎关节突关节与水平面呈轻度倾斜，腰椎可以弯曲和伸展，它的旋转角度比胸椎要大，但是比颈椎小。关节突关节的方向以及关节内注射时最佳的穿刺角度可见图7-1。 关节突关节的感觉传人神经支配可以预见，而且在背部感觉神经也较易分辨。每个节 段的脊神经均从椎间孔中发出，然后分为前支和后支。前支包括大多数感觉和运动纤维： 而后支分出一外侧分支，提供棘突旁组织和棘突上皮肤的感觉神经支配。而内侧支绕经横 突根部，进入关节突关节的上关节突，提供关节突关节的神经支配。每个关节突关节都接受同节段内侧支的感觉神经支配，所以阻滞关节突关节时，要同时阻滞两个内侧支（例如，阻滞L4/L5时必须同时阻滞L4和L5横突的内侧支）。有关于各脊神经平面射频治疗时的内侧支和穿刺针的位置．将会在下面各章节详细描述。 三、患者的选择 关节突关节相关性疼痛的病人很难与其他脊柱轴性引起的疼痛相鉴别。有些病人会 因为严重的俯屈伸展（急性颈部损伤）而突然引起疼痛，但是对于大多数病人来说疼痛却 是内在、日积月累而慢慢形成的。这与肌筋膜性、椎间盘源性和骶尾部功能障碍引起的腰背痛的症状相似。尽管如此，仍然有些特定症状可以用来区别关节面相关性疼痛与其他脊柱轴性疼痛。由关节突关节引起的疼痛往往超出了整个脊柱本身，而且受累关节都存在非常典型的症状。这种疼痛可以因为运动而恶化，特别是脊柱过度伸展时更会加剧，因为这时容易把关节突关节的炎症关节面过度挤压在一起。 然而，随着脊柱的俯屈或者旋转而使疼痛好转或加重也是脊柱轴性疼痛的一个特点。 最重要的特征就是显著的脊柱轴性疼痛，那些主诉四肢明显疼痛的患者，往往存在更多的 急、慢性神经根性痛而小是关节突关节相关性疼痛。这种疼痛的性质为深在的酸性疼痛，而且随着运动而加剧、范围扩大。而疼痛为烧灼样、针刺样时，则更多的可能是来源于神经病理性痛而非关节病变。诊断学研究往往并没有更多的启示。存在显著性关节突关节相关性疼痛的病人往往也没有特别的影像学改变。患者是适合椎间关节注射还是射频治疗需要凭借医生的经验，还要排除其他原因引起疼痛的可能。 目前对于关节畸形而引起的疼痛．已经通过向健康志愿者的椎间关节内注入轻微 刺激剂（通常为高渗性盐水）而模拟出现，并且记录了疼痛的产生过程。关于这方面的资料将会在图7-2～图7-4中介绍颈椎、胸部和腰部内容时相应地提到。根据患者关于疼痛的主诉以及这些疼痛图表来决定对患者实施何种治疗方法。偶然情况下，个别患者会表现为关节病变同时症状仅为一个单独节段的疼痛，而这仅仅是个例。对于绝大多数患者来说，疼痛并不局限在某一特定区域，而是呈弥漫性痛。治疗时必须应当针对关节，如果疼痛涉及多个关节时，那治疗就应当对应所有的关节。 关节突关节内注射与射频治疗的比较：射频治疗后辅助关节突关节内注射以及诊断性内侧支阻滞是使用最为频繁的选择方案。如果仅仅使用关节突关节内注射，特别是在颈椎，对于大多数患者来说，疼痛缓解只能维持几天到几周。相反，对于那些进行诊断性关节突关节内侧支阻滞而疼痛得到大幅度缓解的患者来说，进行射频治疗将会大大缓解疼痛，而且维持时间会更加长久（治疗后疼痛可以缓解50%以上而且可以持续最少3个月）。根据这种改良技术的有效性及长期大量的安全记录，许多医师一开始就选择应用射频治疗而不是关节突关节内注射。但是，对于那些最近新出现的，疼痛并不局限于一处的患者，进行关节突关节内注射还是非常有意义的。当无法满足射频治疗所需的专家水准或技术设备时，进行关节突关节内注射也不失为一种好的选择，但是，如果保守治疗无效的话，进行关节突关节内注射也只能使症状短期内得到缓解。 四、关节突关节内注射 （一）颈椎关节突关节内注射 1定位 患者取俯卧位，面对操作床，在前额下垫一个小枕头使患者口鼻与桌子之间空气流通（图7-5）。旋转C形臂调整其与轴平面的尾侧成角为25°-35°，不得有丝毫的左右倾斜。射线在这个角度上穿过关节突关节，可以得到最好的视觉角度（图7- 6）。虽然颈椎关节的穿刺也可以选择患者侧卧位时侧人路，但在后前位放射线影像引导下进针操作，可以保证术者一直看到椎管的位置，从而避免内侧进针时不小心导致脊髓损伤(图7-7和图7-8)。
2阻滞技术 首先在所需阻滞的关节突关节上的皮肤及皮下组织内注射2ml l%利多卡因溶液。由于T1节段的横突与第1肋相连接，所以非常容易辨认，然后顺着T1往上数就可以辨认出各个颈椎节段（看图7-6用22G、长3.5英寸脊髓穿刺针穿人皮肤，持续进针直到针固定在软组织当中，这时一定要保持穿刺针与x线的照射路径在同一条轴线上（图7-6）。然后朝着关节间隙持续进针，而且每进针2～4mm就重复扫描一次，以保证针与x线在同一平面内。一旦到达关节间隙，从侧方成像（图7-9），然后把穿刺针轻轻刺入关节囊。针尖切记不要进入关节突关节间的接缝内，如果误把药物注入此处，容易损伤关节面． 而且随着局麻药物的浸润，疼痛会发生恶化。虽然可以通过X线照像对比来确认针尖在关节内的位置，但是如果在针管定位时就在前后平面及侧平面内时，可以省略X线照像对比。 关节突关节内的容积非常有限（一般<1ml），所以注入关节突关节内的局麻药和类固醇的量就会受限。一旦确定针尖位置，注人类固醇和局麻药。注射醋酸甲泼尼龙8Omg或者其他等价物于关节内但是每个关节内都注人40mg以上的剂量是没有必要的。应用浓缩类固醇（40mg/l或80mg/mD与局麻药（0.5%布比卡因溶液）配成1:1比例时可以迅速减轻疼痛。 （二）胸椎关节突关节内注射 1定位 胸椎关节突关节内注射一般不常使用。胸椎关节突关节平面与额平面成锐角。即使与C形臂成大的角度，也不能直接观察到关节突关节，但可以通过毗邻组织来推断具体位置。患者取俯卧位，头偏向一侧。旋转C形臂调整其与轴平面的尾侧成角为50°～60°(图7-1O)。
2阻滞技术 首先在所需阻滞的关节交关节上的皮肤及皮下组织内注射1—2ml l%利多卡因溶液。第12肋和第12胸椎肋关节对应的为T12水平，从这往上数可以清晰地辨认各个胸椎节段(见图7-11)。用22G、长2英寸穿刺针（肥胖患者可能需要长3英寸穿刺针）持续进针，通过皮肤直到其固定在软组织中，这时定要保持穿刺针与X线的照射路径在同一平而上。调整穿刺针使其在该轴线上，并向关节间隙的下方进针(图7-11)。由于关节角度较陡，穿刺针只能到达关节的后下方（图7-13）。由于胸部组织叠加，所以X线侧位片很难辨别组织结构。关节突关节自身容量非常有限（一般<1ml），所以可容纳的局麻药和类同醇也非常有限。一旦穿刺针位置确定，注人一定量的局麻药和类固醇。总剂量80mg的醋酸甲泼尼龙或等量其他药物可以完全阻滞所注射关节，但是每个关节内注射40mg以上则没有必要。用高浓度（40或80mg/ml）类同醇与局麻药(0.5%布比卡因溶液)配成1:1溶液可迅速达到止痛效果。
（三）腰椎关节突关节内注射 1定位 患者取俯卧位，头偏向一侧。调整C形臂与矢状面角度为25°～35°，无尾侧成角（图7-14）。这个角度可以直接观察到关节突关节(图7-15~图7-17)。 2．阻滞技术 首先在所需阻滞的关节突关节上的皮肤及皮下组织内注射2ml l%利多卡因溶液；从骶骨开始计数，可以很好地辨认腰椎节段（图7-15）。用22G、长3.5英寸穿刺针持续进针，通过皮肤直到其固定在软组织中，这时定要保持穿刺针与x线的照射路径在同下面上。凋整穿刺针使其在该轴线上，并向关节间隙持续进针（图7-15）。关节突关节自身容量非常有限(一般<1.5ml)，所以可容纳的局麻药和类固醇也非常有限。但是．胸段水平仍然可以实施关节内注射。
胸椎间隙较为狭窄，上凹沿关节突关节轻微向后延伸，下凹沿关节突关节轻微向中间延伸（我们不常规注射造影剂）。一旦穿刺针位置确定，注入一定容量的局麻药和类固醇。剂量80mg的醋酸甲泼尼龙或等量其他药物可以完全阻滞所注射关节，但是每个关节内注射40mg以上则没有必要。用高浓度(40或8Omg/ml)类固醇与局麻药（0。5%布比卡因溶液）配成I：1溶液可迅速达到止痛效果。 （四）关节突关节内注射的并发症 关节突关节注射的并发症并不常见。最主要的副作用是疼痛加剧。当实施颈椎关节突关节内注射和穿刺针未能进入关节间隙时常会出现此症状。由于关节突关节狭窄，当进计时未能穿刺人关节突关节内时，就可以损伤关节突关节，引起疼痛加剧。这种加剧通常具有自限性。也可能发生感染．导致椎旁脓肿，但是这种并发症的发病率非常的低。关节内注射不会发生出血现象。 |
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