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关节突关节内侧支阻滞和射频治疗

 郭医 2017-01-11

翻译:庞金磊 校对:岳剑宁 倪家骧

首都医科大学宣武医院疼痛科


一、概 述

对于那些经关节突关节内注射治疗疼痛仅短暂缓解,或疼痛较为弥散需要多个节段进行治疗的患者,射频治疗可以显著、持久地减轻疼痛。许多研究者提出,需要进行诊断性注射以决定患者是否适合射频治疗。尽管安慰剂对照式注射有一定价值(注射盐水与局麻药相比较),但这种方法在许多临床实践中并不现实。许多医师在诊断神经病理性改变时,往往进行相应节段单次内侧神经支的诊断性阻滞,以此来决定患者是否适合接受射频治疗。一般在局麻药持续作用时间内疼痛减轻50%或更多者,进行射频治疗往往会使疼痛显著减轻。同样,关节突关节内注射局麻药是否使疼痛过性缓解,也可以作为诊断试验用来判断患者是否适合射频治疗。

通常射频治疗会造成绝缘套管针针尖周围小范围的组织凝固(图7-18)。当射频套管置于接近神经结构的时候,导致伤口周围去神经支配。一般最常用于关节突关节治疗的套管为22G的SMK和长为5、10、15cm带有长4、5或1Omm针尖的套管;它们的置入方法与Quincke针尖相似。对于大多数肥胖患者来说,一般应用带有长5mm针尖的射频针。


图7-18常规射频治疗的毁损。一般应用带有长5mm活性尖端的长1Ocm射频针。活性尖端浸人蛋清中持续射频毁损80~90秒。损伤范围最大区域位于活性尖端中段,与头端较小的毁损范围共轴。因而,在进行射频治疗时必须把射频针活性尖端针杆凋整与靶点靠近。射频60秒时损伤的范围达到最大,继续射频对毁损范围影响不大。

2阻滞技术

近些年来,脉冲射频得到了大量应用。脉冲射频和常规射频一样在套管的针尖端产生电压(40~50V/300Hz)。应用间断性脉冲射频时,电压波动不会灼伤组织和发生组织凝结。脉冲射频在实验动物的背侧角上会产生显著的基因表达,但它的临床应用效率仍然缺乏足够的证据。在比较常规射频和脉冲射频两种方法的应用时,明确毁损和脉冲射频能量作用部位和针尖的相对关系是非常重要的。常规射频形成的毁损一般都在活性头端的针杆周围区域(见图7-18),由于射频针活性头端针尖部导致的毁损非常小,因而需要将射频针活性头端的针杆沿着神经的走行路径放置。相反.脉冲射频在射频针尖部产生最高密度的电压变化,因而需要将其针尖正对在所需治疗的神经路径上。有关的常规射频和脉冲射频技术文中都将会提到。

(一)颈椎内侧支阻滞和射频治疗

1.定位 到达关节突关节的颈段神经内侧支经过关节柱.位于上、下关节突之间(图17-9阻滞该神经时可以使用后人路(图7-19)或者侧人路(图7-20和图7-21)。对于患者而言,侧人相对会更舒服点.因为侧入路穿刺时患者可以侧卧而不必俯卧,而且穿刺过程中穿刺针所穿过的组织较少。但是,在使用侧人法进针时,针头正好对着脊髓。此时即使轻微地旋转颈部都可能导致左和右关节柱结构紊乱,使引头进入椎管内。进行内侧支诊断性阻滞时,这两种穿刺方法均可使用,因为局麻药最终都会沉积在同一个部位。而常规射频治疗时则需要采用后人路法,因为要求长5mm针头的全部针长都要对准神经。脉冲射频时由于套管头端的电压波动最大,所以可以选择应用侧人法。


图7-19 颈神经内侧支阻滞和射频治疗(后人路)的定位及角度。使用22G、长3.5英寸脊髓穿刺针(或者22G、带有长5mm活性尖端长1Ocm的SMK射频针),向尾侧与横轴位成25°-35°角朝着所要治疗关节的上、下关节突之问的中点进针。此点显现为关节内侧关节柱侧缘的凹陷,射频治疗的靶点如左图所示。注意阻滞第三枕神经时需要额外增加一根射频针,并将针置于重叠于c2/C3关节突关节的c3关节柱的上关节面.


图7—20 颈神经内侧支阻滞和射频治疗(侧人路)的定位及角度,使用22G、长3.5英寸脊髓穿刺针(或者22G、带有长5mm活性尖端长1Ocm的SMK射频针)沿横轴面向着上、下关节突之间的中点进针,到达所需要治疗节段的关节柱的前、后界之词的中央位置,此点从侧位观察,正好位于每个椎体关节柱所对应的四边形的中央位置,射频治疗的靶点如左图所示。注意阻滞第三枕神经时需要额外增加一根射频针,并将针置于重叠于C2/C3关节突关节的C3关节柱的上关节面。

(二)胸椎关节突关节内注射

2. 后人法的定位 患者取俯卧位,面朝着床额前垫一薄枕,以使床与患者口鼻间空气流动通畅(图7-22)。调整C形臂与矢状面角度为25°~30°,无尾侧成角。这个角度可以直接观察到关节突关节(图7-23)。

3.侧人法的定位 患者取侧卧位,颈部垫一薄枕,以颈部伸直不向任何一侧偏移为宜(图7-24)。将C形臂直接置于患者颈部上方,无任何旋转或成角。 一定要保证左、右侧关节柱都要对齐(图7-25):对于那些对X线下颈椎解剖不足很清楚的操作者来说,操作起来有一定的困难。因为即使呈很小的旋转角度,左或右侧关节突关节在X线的侧位片上都会出现显著的定位偏差。很难区分左、右侧关节.而且如果向对侧关节突关节进针出现偏差时,很容易将针头刺人椎管内。


图7-21 颈神经内侧支阻滞和射频治疗横轴位图像。侧入路进针时,由于穿刺针正对椎管,注意要始终谨慎保持针尖在靶点关节突关节骨面上。使用后入路时针尖要先到达关节突关节柱的侧缘,在此处无须再进针就可以注入局麻药诊断性阻滞颈神经内侧支。对于常规射频,射频针必须越过关节柱侧缘再进针2~3mm.使射频针活性头端沿着内侧支神经走行置入(插入)


图7-22颈神经内侧支阻滞和射频治疗的定位(后人路)。患者取俯卧位,面朝着床,额前垫薄枕,以使床与患者口鼻间空气流动通畅为宜,C形臂与横轴位尾侧成角为25°~35°


图7-23颈神经内侧支阻滞和射频治疗(后入路)时颈椎的后前位X线图像 A.3个射频针分别位于左侧C3C4C5关突关节柱中点的位置.25°~35°尾侧成角可以清晰地显示关节突关节也可以使穿刺针沿着颈神经内侧支走行置入,B标记图


图7-24颈神经内侧支阻滞和射频治疗(侧人路)的定位患者取侧卧位,头下垫枕。枕头高度应使颈椎不向上下偏移为宜。C形臂应直接从患者的颈部上方横轴位照射

4.阻滞技术:诊断性内侧支阻滞首先在所需阻滞的关节突关节上的皮肤及皮下组织内注射1ml1%利多卡因溶液行局部麻醉。辨别颈椎节段时通常可以从T1向上数(前后位投影上T1的横突很大并且与第1肋头相连接,易于辨认)或者从c2节段向下数(C2节段因为前后位上的齿突尖和侧位像上大的棘突,易于辨认)。用22G、长3.5英寸脊髓穿刺针穿透皮肤并持续进针,一直保持穿刺针在关节柱之间进针,与X线路径在同一个平面内,并沿着轴线在关节突关节的上下关节面之间持续进针。这时在前后位像上将会出现内陷(图7-23),在侧位像上则会出现菱形窝(图7-26)。后方人路时,针头要慢慢进入这个内陷内,而侧入路时,针尖则要进入菱形窝内(图7-19-图7-21)。确定针尖的位置需要前后位和侧位的X线片(图7-23和图7-26)。一旦确认针尖位置正确,在每个节段注入少量局麻药后退针(O.5ml 2%的利多卡因溶液或者05%的布比卡因溶液)。诊断性阻滞后1小时内患者需要在指导下进行疼痛的评估。

5阻滞技术:射频治疗射频治疗与前面描述的内侧支阻滞相似。对于常规射频治

疗,使用带有长5mm活性尖端的长1Ocm的SMK探针,并采用后入路。 一旦触碰到关节的侧缘,针头沿着关节侧缘进针2—3mm到达内侧支的部位(图7-19和图7-21)。然后进行感觉运动测试(当刺激为50Hz,并低于0.5V时,患者只要出现疼痛或者麻木感就应该立刻汇报)。此后,要格外警惕千万不能让射频针有任何移动。每一个水平节段都用0.5ml的2%利多卡因溶液麻醉,用80℃毁损60-90秒。

对于脉冲射频治疗,一般采用带有长5mm活性尖端的长5cm射频针从侧方人路。把针尖置于相关靶点的中心、关节突关节的中心和前后关节柱的中间(图7-20和图7-21)。适当地测试感觉刺激临界点(当刺激为50 Hz并低于05v时,患者只要一出现疼痛或者麻木感就应该立刻汇报),每个节段进行脉冲射频时需要维持电压在40~45v并保持120秒,针尖的温度不能超过42℃。脉冲射频则不需要应用局麻药,但是在拔除射频针前要使用局麻药。


图7-25颈神经内侧支阻滞和射频治疗(后人路)时颈椎的侧位X线图像A一根穿刺针位于C4节柱的中央,位于上下关节突之间和关节突关节柱的前后界之间(位于四边形的中央应用侧方八路时,必须注意校准左右关节突关节柱使之重叠。只要轻微的旋转成角即会导致图像下部左、右侧关节突关节移位,也就是在这里C6的左、右关节突关节柱未能校准。侧位片上很难区分左、右侧的关节突关节,如果二者未能很好地重叠。侧入法进行穿刺时就很可能会朝向对侧关节突关节而导致误入椎管内。B标记图


图7-26颈神经内侧支阻滞和射频治疗(后人路)时颈椎的侧位X线图像A. 3根射频针分别位于左侧C4C5关节突关节柱的中点。25~35°尾侧成角可以使穿刺针平行于关节面沿着颈神经内侧支走行置入,B标记图


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