|
张波 许文彦 刘文生 项金峰 徐近 虞先濬 通信作者：虞先濬 复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科 复旦大学上海医学院肿瘤学系 复旦大学胰腺肿瘤研究所 目的 探讨Braun吻合方式在胰十二指肠切除术中的应用价值。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2012年3月至2014年7月复旦大学附属肿瘤医院收治的389例行胰十二指肠切除术患者的临床病理资料。389例患者中，235例行空肠空肠Braun吻合，设为Braun吻合组；154例未行空肠空肠Braun吻合，设为非Braun吻合组。患者均行开腹胰十二指肠切除术，术中消化道重建采用Child重建方法。Braun吻合组患者空肠输入段与输出段之间加行5~10cm Braun吻合。非Braun吻合组患者在胃空肠吻合后，不再行空肠空肠Braun吻合。观察指标：(1)术中情况。(2)术后恢复情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，随访内容为每个月复查血常规，肝肾功能，大小便常规，每3个月复查腹上区增强CT，检测其消化道功能恢复情况。随访时间截至2015年5月。正态分布的计量资料以x±s表示，两组比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。结果 (1)术中情况：389例患者均成功施行胰十二指肠切除术。Braun吻合组患者行标准的胰十二指肠切除术以及保留幽门的胰十二指肠切除术分别为205例和30例；非Braun吻合组分别为137例和17例，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.259，P>0.05)。Braun吻合组和非Braun吻合组患者胰腺残端吻合重建方式：主胰管空肠黏膜吻合分别为138、85例，乳头样主胰管嵌入式吻合分别为89、60例，胰胃吻合分别为8、9例，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.535，P>0.05)。Braun吻合组和非Braun吻合组患者总体手术时间、胰腺空肠吻合时间、术中出血量分别为(398.9±61.9)min和(401.3±59.2)min、(20.6±3.5)min和(20.7±2.1)min、(401±59)mL和(407±159)mL，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=-0.380，-0.562，-0.319，P>0.05)。(2)术后恢复情况：Braun吻合组和非Braun吻合组患者术后肛门首次排气时间分别为(103±28)h和(102±31)h，术后首次进食流质食物时间分别为(77±25)h和(79±30)h，术后引流管拔除时间分别为(12±5)d和(13±6)d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=0.330，-0.712，-1.783，P>0.05)。Braun吻合组和非Braun吻合组患者术后发生胃排空障碍为25、27例，消化道出血为3、4例，输入襻梗阻为0、2例，胰瘘为30、23例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(χ2=3.818，0.918，3.068，0.695，P>005)。17例患者同时合并胃排空障碍和胰瘘，Braun吻合组和非Braun组分别为8例和9例，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.363，P>0.05)。术后发生并发症患者经对症、支持治疗后好转。Braun吻合组和非Braun吻合组患者术后住院时间分别为(14±7)d和(22±11)d，治疗费用分别为(73205±4538)元和(83219±5738)元，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=-8.767，-19.139，P<>。(3)随访情况：389例患者均获得术后6个月的随访，随访期间Braun吻合组和非Braun组患者均无死亡。Braun组和非Braun组分别有6例和9例患者发生反流性胆管炎，两组患者均未出现消化道出血，无消化道梗阻再次入院患者，无高血糖、顽固性腹泻等症状发生。结论 Braun吻合能够缩短胰十二指肠切除术后住院时间，降低治疗费用。 胰十二指肠切除术；Braun吻合；胃排空障碍；胰瘘 近年来，随着国民生活水平的提高和生活方式的西方化，我国胰腺癌的发病率呈明显上升趋势，已接近全美胰腺癌的发病率。随着医学影像学的进步、人民群众自我保健意识的增强，胰腺肿瘤及壶腹部周围肿瘤的检出率大大增加，胰十二指肠切除术是其目前唯一能治愈的方法[1]。胰十二指肠切除术后常见的并发症包括胰瘘、胆汁漏、术后出血、胃排空障碍等[2-6]。Braun吻合能降低胰十二指肠切除术后并发症的发生率，尤其是术后胃排空障碍的发生[7-8]。本研究回顾性分析2012年3月至2014年7月我科收治的389例行胰十二指肠切除术患者的临床病理资料，探讨Braun吻合方式在胰十二指肠切除术中的应用价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料 采用回顾性队列研究方法。收集389例行胰十二指肠切除术患者的临床病理资料，男238例，女151例；年龄35~73岁，平均年龄56岁。术前213例患者有梗阻性黄疸，其中167例行PTCD减轻黄疸后再手术。389例患者中，235例行空肠空肠Braun吻合，设为Braun吻合组；154例未行空肠空肠Braun吻合，设为非Braun吻合组。两组患者性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前Alb、术前黄疸升高患者例数、术后病理学类型一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为1209114-2。患者及家属术前均签署手术知情同意书。 1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)年龄18~80岁。(2)行胰十二指肠切除术。(3)无肺、肝脏、盆腔、腹膜等远处器官转移。(4)临床资料完整。 排除标准：(1)既往有胰体尾切除手术史。(2)免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒感染者。(3)严重的心、肺、肝、肾功能不全。(4)临床资料缺失。
1.3 手术方式 患者参照文献[4-5]的方法施行开腹胰十二指肠切除术，术中消化道重建采用Child重建方法，重建按照胰空肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合(结肠前)的顺序进行。Braun吻合组：胃空肠吻合口距离胆肠吻合口40cm，距胃肠吻合口远端10~15cm处空肠输入段与输出段之间加行5~10cmBraun吻合，常规放置负压引流管2根，胃肠减压1根，鼻饲管1根结束手术。非Braun吻合组患者在胃空肠吻合后，不再行空肠空肠Braun吻合。
1.4 观察指标和评价标准 观察指标：(1)术中情况：手术方式、胰腺残端吻合重建方式、总体手术时间、胰腺空肠吻合时间、术中出血量。(2)术后恢复情况：术后肛门首次排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后引流管拔除时间、术后并发症情况、术后住院时间和治疗费用。(3)随访情况：消化道功能恢复情况。 评价标准：胰十二指肠切除术后胰瘘以及胃排空障碍并发症的描述和诊断均按照国际胰瘘研究小组(ISGPF)和国际胰腺外科研究组(ISGPS)的标准和指南执行[9-10]。胰瘘定义和分级：术后第3天胰腺手术区域引流液中淀粉酶检测值高于血清正常值的3倍及以上，分为A、B、C3级[9]。胃排空障碍的定义与分级：术后每天鼻胃管引流量>800mL，且持续时间>10d，无输出襻空肠梗阻，未应用麻醉镇痛药物，无电解质紊乱；根据其严重程度分为A、B、C3级[10]。
1.5 随访 采用门诊和电话方式进行随访，随访内容为每个月复查血常规，肝肾功能，大小便常规，每3个月复查腹上区增强CT，检测其消化道功能恢复情况。随访时间截至2015年5月。
1.6 统计学分析 应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，两组比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<>为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 术中情况 389例患者均成功施行胰十二指肠切除术。Braun吻合组患者行标准的胰十二指肠切除术以及保留幽门的胰十二指肠切除术分别为205例和30例；非Braun吻合组分别为137例和17例，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.259，P>0.05)。Braun吻合组和非Braun吻合组患者胰腺残端吻合重建方式：主胰管空肠黏膜吻合分别为138、85例，乳头样主胰管嵌入式吻合分别为89、60例，胰胃吻合分别为8、9例，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.535，P>0.05)。 Braun吻合组和非Braun吻合组患者总体手术时间、胰腺空肠吻合时间、术中出血量分别为(398.9±61.9)min和(401.3±59.2)min，(20.6±3.5)min和(20.7±2.1)min，(401±59)mL和(407±159)mL，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=-0.380，-0.562，-0.319，P>0.05)。
2.2 术后恢复情况 Braun吻合组和非Braun吻合组患者术后肛门首次排气时间分别为(103±28)h和(102±31)h，术后首次进食流质食物时间分别为(77±25)h和(79±30)h，术后引流管拔除时间分别为(12±5)d和(13±6)d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=0.330，-0.712，-1.783，P>0.05)。Braun吻合组和非Braun吻合组患者术后胃排空障碍、消化道出血、输入襻梗阻、胰瘘比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。17例患者同时合并胃排空障碍和胰瘘，Braun吻合组和非Braun组分别为8例和9例，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.363，P>0.05)。术后发生并发症患者经对症、支持治疗后好转。Braun吻合组和非Braun吻合组患者术后住院时间分别为(14±7)d和(22±11)d，治疗费用分别为(73205±4538)元和(83219±5738)元，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=-8.767，-19.139，P<>。 2.3 随访情况 389例患者均获得术后6个月的随访，随访期间Braun吻合组和非Braun组患者均无死亡。Braun组和非Braun组分别有6例和9例患者发生反流性胆管炎，两组患者均未出现消化道出血，无消化道梗阻再次入院患者，无高血糖、顽固性腹泻等症状发生。
3 讨论 胰十二指肠切除术仍然是治疗胰头部肿瘤、壶腹部肿瘤的标准手术方法，随着外科手术技术的不断改进，其安全性及普及性得到了较大提升[11-13]。尽管胰十二指肠切除术后病死率明显下降，但是术后并发症的发生率仍为15%~30%[12-14]。除了最常见的术后胰瘘外，胃排空障碍是困扰外科医师最常见的并发症[8，15-17]。降低胰十二指肠切除术后胃排空障碍的发生，成为外科医师追求的技术革新之一。 胃排空障碍由Warshaw和Torchiana[18]首先报道，具体发生机制目前尚存在争议。目前比较常见的原因包括局部胃肠吻合口水肿、保留幽门的胰十二指肠切除术后幽门环充血、胃迷走神经的切断损伤造成的胃动力减退、缺乏十二指肠起搏点后胃蠕动节律失常等。胃排空障碍其发病机理目前认为是多因素导致，包括胃肠吻合位置(结肠前与结肠后吻合)的区别、胰瘘、腹腔感染(脓肿)、胆汁反流性胃炎等[19-21]。其中针对胆汁反流对胃黏膜刺激因素，Braun吻合(空肠空肠侧侧吻合)被应用到了Whipple手术消化道重建当中。 胰十二指肠切除术中的Braun吻合可以有效分流消化液和食糜。胆汁、胰液等消化液可以不经过胃而大部分排入远端空肠，理论上减少了反流性胆汁性胃炎的发生，也可在出现输入襻梗阻时降低反流性胆管炎的发生，同时可以促进胃肠功能恢复。另外，也有研究结果显示：增加Braun吻合可以降低胰十二指肠切除术后并发症发生率，包括胰瘘、胆汁漏、术后腹腔感染、输入襻梗阻等[8，18，22]。但是，本研究结果显示：两组患者术后胰瘘、腹腔感染、消化道出血等并发症比较，差异并无统计学意义。分析其与以往研究结果不相符合的原因为：本研究纳入的病例数较大；且随着手术技术的提高，胰肠吻合技术的创新，围术期管理的规范等。本研究结果与国内外大医疗中心数据比较，其术后胰瘘总发生率及相关病死率均较低[4-5，7]。 Hochwald等[23]报道Braun吻合可以降低胰十二指肠切除术后胃排空障碍的发生率，未行Braun吻合是胃排空障碍发生的独立危险因素，但是也提出是否行Braun吻合不影响术后胰瘘的发生率。有研究者认为：Braun吻合理论上可降低胰瘘的风险和胃排空障碍的发生[24]。本研究中胰瘘患者总的胃排空障碍发生率较高(17/53，32.1%)，但两组患者相应指标比较差异无统计学意义。这说明胰十二指肠切除术中采用Braun吻合，并不能降低术后胰瘘及胃排空障碍的发生率。 既往文献报道，Braun吻合可以有效降低胰十二指肠切除术后胃排空障碍发生[7-8]。但是Hwang等[25]的研究结果发现：Braun吻合并不降低胰十二指肠切除术后胃排空障碍的发生率。本研究结果也表明：胰十二指肠切除术中增加Braun吻合，未能从统计学意义上降低术后胃排空障碍的发生率。笔者总结分析原因，主要考虑Braun吻合口在理论上的优点明显，但是随着外科手术技术的完善，并发症的降低，抗生素的应用使得腹腔感染得到有效控制等，均使得胃排空障碍的高危因素得到有效控制，胃肠道功能恢复顺利，减少了术后胃排空障碍发生。但是，本研究的结果表明：Braun组患者能够缩短住院时间，降低治疗费用，这与以往的研究结果一致[6，8，19]。笔者分析总结认为胰十二指肠切除术中联合Braun吻合具有以下优点：(1)操作简便，不增加手术时间和创伤。(2)可使得胃肠吻合口位置相对固定，不易成角扭转。(3)减少反流性胆汁性胃炎的发生。(4)食物可以经过输出襻或者经过输入襻再经Braun吻合，进入远端空肠，保持消化道通畅。上述胰十二指肠切除术中联合Braun吻合优点保障了患者术后顺利进食，自主增加肠内营养，降低肠外营养的使用，节省费用。但是根据笔者临床经验，大部分患者术后饮食无法恢复到术前水平，术后仍需要肠内、外营养支持，尤其是肠内营养的支持，所以笔者建议胰十二指肠切除术中常规放置空肠营养管，减少术后放置的不便及增加患者痛苦。 综上，胰十二指肠切除术患者行消化道重建时加做Braun吻合术，并不增加手术创伤，可以缩短术后住院时间、降低患者治疗费用。但Braun吻合在胰十二指肠切除术中的临床应用价值仍需大规模多中心的临床前瞻性研究验证。 参考文献略 张波，许文彦，刘文生，等.Braun吻合在胰十二指肠切除术中的应用价值[J].中华消化外科杂志，2017，16(10)：1023-1028.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.10.009. Zhang Bo，Xu Wenyan，Liu Wensheng，et al.Application value of Braun anastomosis in pancreaticoduodenectomy[J].Chin J Dig Surg，2017，16(10)：1023-1028.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.10.009. (收稿日期:2017-07-17) (本文编辑：赵蕾) |
|
|
