降糖药和联合用药的知识，这全都有

近年来，市面上降糖药物种类逐渐增多，其中不乏多种新型降糖药物，糖尿病患者对降糖药物有了更多的选择，但这同时也让选择更加困难。

　　很多糖友都在问诺诺各种降糖药该怎么选择、搭配和服用，下面诺诺邀请了专业的内分泌医生给大家做详细解答。

　　降糖药主要有以下几类：双胍类、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽（肠促胰素）。

　　品种多，每个品种优劣并存，是降糖药的一大特点。

　　磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，降低血糖。临床常用的有糖适平（通用名格列喹酮，下同）、达美康（格列齐特）、优降糖（格列本脲）、美吡达（格列吡嗪）、亚莫利（格列美脲片）等。

　　优点：疗效突出，价格便宜，是2型糖尿病一线用药（编者注：一线用药是指医生根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物），对心血管无不良影响，没有癌症风险。

　　缺点：容易发生低血糖及体重增加；个别患者会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。

　　适用人群：非肥胖且胰岛B细胞尚有较好储备功能的2型糖尿病患者。

　　格列奈类属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙（瑞格列奈）、唐力（那格列奈），可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。

　　优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。

　　缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。

　　适用人群：进食时间不规律伴餐后高血糖的2型糖尿病。

　　以二甲双胍为主的双胍类主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，通过抑制肝糖输出来降低血糖。二甲双胍是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基础用药。

　　优点：二甲双胍除了能有效降糖，还可降低体重、血压及调节血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后。安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒。价格便宜，性价比高。

　　缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。

　　适用人群：食欲较旺盛、体态较肥胖者。

　　主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。代表药物有拜唐苹（阿卡波糖）、卡博平（阿卡波糖）和倍欣（伏格列波糖），用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。

　　优点：降糖效果稳定，主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少，不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿患者和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有糖耐量受损治疗适应证的降糖药。

　　缺点：部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应，与其他降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。

　　适用人群：餐后血糖较高者，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用

　　代表药物有文迪雅（马来酸罗格列酮片）、太罗（罗格列酮钠片）和艾可拓（盐酸吡格列酮片）。

　　优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。

　　缺点：起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，增加心衰风险，心功能3级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。

　　适用人群：胰岛素抵抗明显的2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征的患者。

　　DPP-4（编者注：是二肽基肽酶-4的英文缩写，它可分解肠促胰素，升高血糖）抑制剂是一种基于肠促胰素（编者注：人进食后，肠道分泌肠促胰素来降低血糖浓度）机制的新型降糖药物，目前在我国上市的有捷诺维（西格列汀）、安立泽（沙格列汀）、佳维乐（维格列汀）等。

　　优点：增加内源性肠促胰素水平，同时改善胰岛细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。只需每天1次用药，患者依从性好。

　　缺点：有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量等不良反应，但发生率很低。价格较贵，在我国暂未进入医保。

　　SGLT-2抑制剂的作用机制与传统降糖药物不同，主要是通过抑制SGLT-2（编者注：SGLT-2是与血糖分解有关的一种物质）活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。

　　优点：SGLT-2抑制剂极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服，1天1次，依从性好（编者注：指患者按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为）。

　　缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。

　　目前我国上市的肠促胰素受体激动剂有百泌达（艾塞那肽）、诺和力（利拉鲁肽）。

　　优点：除了能够显著降低血糖，还能减轻体重，降低血压，改善β细胞功能，显示出延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能。

　　缺点：有恶心、呕吐等消化道不良反应。临床应用时间短，价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药。

　　临床常用的胰岛素和胰岛素类似物有：诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、诺和锐、诺和平等。

　　优点：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿患者（如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等）均可改用胰岛素及其类似物治疗。早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能。

　　缺点：低血糖风险相对较高，可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。

　　优点：降糖作用虽弱，但无低血糖风险，而且不会增加体重；可通过“滋阴、活血、补肾”来改善症状，辅助调脂降压，防治慢性并发症；可与各类口服降糖药或胰岛素联合应用。

　　缺点：降糖效果欠佳，不能作为降糖主药，只能作为辅助治疗。

　　医生经常推荐联合用药，达到增加疗效、减少药物不良反应的作用。对于需药物治疗的成人2型糖尿病患者，推荐首选二甲双胍，当使用大剂量二甲双胍血糖仍不达标或者二甲双胍不能耐受时，可与其他药物联合，或者替换二甲双胍。

　　联合用药较单药治疗更有效且耐受性更好。多项调查显示，与单用二甲双胍比较，二甲双胍与各种降糖药物联合均能降低糖化血红蛋白。

　　降糖药的“联合用药”常见以下组合：

　　二甲双胍＋磺脲类(“格列XX”)

　　特点：协同加强降低血糖的强度，是最常见也最价廉的组合。

　　单用二甲双胍一般不会产生低血糖，但因为磺脲类药物常常会发生低血糖反应，所以组合后虽然降血糖的能力得到加强，但同时也意味着低血糖的发生率可能会更高。第三代磺脲类药物格列美脲低血糖的发生相对较少，所以目前它与二甲双胍的组合值得提倡。

　　另外，二甲双胍可以减轻体重，磺脲类可以加重体重，两者联合对体重有平衡的作用，这就是取长补短，相互制约。

　　二甲双胍＋胰岛素增敏剂（“XX格列酮”）

　　特点：两者联合对于肥胖的以胰岛素抵抗为主要病因的2型糖尿病患者针对性极强。

　　两者合用降糖作用增强，并且二甲双胍具有降低体重，降低异常血脂，抑制动脉粥样硬化形成的作用，对糖尿病的远期并发症具有保护作用。

　　二甲双胍＋胰岛素促泌剂（“XX列奈”）

　　特点：格列奈类降低餐后血糖，二甲双胍降低空腹血糖，两者可以更好地全面控制血糖，使血糖水平全面达标，低血糖发生率也很低。

　　二甲双胍＋阿卡波糖

　　好处是可以抑制食欲，全面控制血糖和体重。但临床上最大的忧虑是胃肠道反应明显比单药使用时加重，以致部分患者耐受不了而停药。

　　二甲双胍＋胰岛素

　　可以平衡体重的变化，减少血糖的波动。

　　胰岛素＋胰岛素增敏剂或阿卡波糖

　　可减少胰岛素的用量。

　　磺脲类(“格列XX”)＋阿卡波糖

　　磺脲类起作用较慢、半衰期较长，可用于控制全天空腹及餐后血糖，糖苷酶抑制剂为葡萄糖依耐性降糖药，可用于控制餐后高血糖，两者联用能达到平稳控制血糖的目标。

　　磺脲类(“格列XX”)＋ DPP-4抑制剂（“XX格列汀”）或肠促胰素受体激动剂（“XXX肽”）

　　能显著降低糖化血红蛋白水平，并伴有体重的下降。

　　肠促胰素受体激动剂（“XX肽”） 磺脲类(“格列XX”)和/或双胍类（“XX双胍”）

　　有些糖尿病患者如果用了最大剂量降糖药都无法降低血糖，同时又不愿意使用胰岛素时，可联合使用利拉鲁肽及艾塞拉肽。

　　增加体重

　　增加体重与单用二甲双胍比较，二甲双胍与胰岛素、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类均能增加体重（约1.8～3千克）。

　　引发低血糖

　　与单用二甲双胍比较，二甲双胍与胰岛素、磺脲类联用时低血糖的发生风险会增加，与格列奈类联用时低血糖发生风险尚不明确。

　　联合用药时仍应注意每种药物正确的服药时间。

　　常用5种降糖药的服药时间表：

　　主要为磺脲类促分泌剂降糖药物如优降糖、达美康、美吡达、糖适平等，此外有中成药消渴丸等。

　　主要为非磺脲类促分泌剂降糖药物如诺和龙、唐力等。这类药起效快，作用时间短暂，餐前半小时或进餐后给药可能引起低血糖，故应在餐前5～20分钟口服。

　　该类药是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而起到降低血糖作用，加上药物对胃肠道有刺激性，故宜在饭后服，以减少不适感。

　　如拜糖平、倍欣、米格列醇等。其主要作用是促使饭后血糖值下降，若在饭前过早服用或延迟到饭后服用，都会丧失降糖作用。

　　如胰岛素增敏剂，包括罗格列酮、吡格列酮等。由于此类降糖药作用时间较长，一次服药，降糖作用可以维持24小时，故每日早餐前服药1次即可。

　　胰岛素＋磺脲类（“格列XX”）或格列奈类（“XX列奈”）

　　磺脲类与胰岛素联用低血糖发生率会显著增高，更易发生严重低血糖。

　　胰岛素＋肠促胰素制剂（“XXX肽”）

　　肠促胰素制剂与胰岛素联用时低血糖风险会显著增加，联合应用时胰岛素剂量需要大幅减量，故一般不推荐联用，如需与胰岛素联用时需在专家的监督下进行。胰岛素很少与磺脲类或格列奈类药物联合，因为这种组合往往潜在着巨大的低血糖风险。

　　糖尿病患者需要联合用药时，要注意安全性和疗效的统一，必须在内分泌专科医生指导下使用，方可取得最佳效果，切勿自行联用。

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