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萎缩的病例果然是工作中的难点，测试的结果准确率不是很高。 病例一：54岁 低倍镜下：可见大量细胞团，背景中散在的也都是些蓝染的中层及副基底层细胞，不见成熟的角化细胞。这种萎缩背景通常在绝经5年以上。 红色箭头所示的深染细胞团，细胞小，圆形，核型规整，排列虽然拥挤，但整体感觉极性保存完好。考虑是正常的副基底层鳞状上皮细胞（更接近基底层的方向）。黄色箭头所示细胞团则可以肯定是正常的副基底层鳞状上皮细胞，胞浆相对丰富，细胞呈鱼群样排列，没有异型性。核染色与红色箭头所示差不多，因此可以理解红色箭头所示的为站着的副基底层鳞状上皮。与腺细胞异常的菊形团鉴别在于没有三维立体感，核拉长不明显，也无突出的核仁。 这两团细胞一看就是鳞的来源，红色箭头所示的细胞周边，拉长的核平行边缘走形，细胞间有一定的间隔，排列整齐，极性保持完好。这样的细胞团不用担心，且越大越放心。
这样的细胞也很难区分到底是化生还是修复，不过良恶性的鉴别不困难：1.核膜光滑，核染色质细腻。2.核型一致。3.排列整齐，极性完好。这些特点都是极好的良性指标。
如果胞浆丰富的细胞，核呈梭形，则是化生细胞来源。这些梭形细胞在组织学上位于表皮的表面，极性完好，核没有异型性。千万不要在萎缩的病例里看到梭形细胞就考虑鳞癌，鉴别点在于：1.梭形的鳞癌细胞往往两头的胞浆拖得又细又长。2.鳞癌细胞的核呈碳棒状，染色很深，核型不规则。
此例细胞学判读意见：NILM。医院判读意见为：ASC-H。
组织学活检结果：慢性宫颈炎。 病例二：58岁，HPV高危阳性
低倍镜下，萎缩性背景中的细胞团染色一致，这有很强的提示意义，当然，只是针对那些深染拥挤细胞团的判读。
这样的细胞团在萎缩背景中很常见，一般由梭形和圆形的细胞组成。这些细胞来源于中层或副基底层鳞状上皮，在组织学上，如果被覆的是成熟的鳞状上皮，这些细胞位于中间或者下三分之一的位置；如果被覆的是萎缩性不成熟鳞状上皮，那么这些细胞就位于最表面，常见鳞状上皮化生现象。红色箭头所示拉长的核，呈流水样排列，细胞之间没有明显的重叠，细胞间可见彼此融合成片的胞浆，均质厚实。这种平整有序间隔虽密但是又不显拥挤的排列，可以鉴别梭形的鳞癌细胞及颈管腺细胞异常，前者杂乱，后者重叠构成羽尾状。黄色箭头所示区域的细胞核呈圆形，仔细观察可见有个小核仁，鳞状上皮出现小核仁通常代表两种情况：化生或者反应性增生。绿色箭头所示为散在的中层鳞状上皮细胞，形似小船，也可以叫做舟状细胞。这样的细胞可以理解为红色箭头所示区域细胞单个散在的表现形式。
萎缩背景下常见深染拥挤细胞团，以成团细胞为主的萎缩病例，其实就是深染拥挤细胞团的分析，最终就是解析两个问题：它从哪里？它是良性还是恶性？主要根据以下两个原则：1.成团的细胞来源看细胞团周边的部分，因为这里细胞重叠不明显，单个细胞的信息表达清晰，干扰因素少。2.有胞浆存在的时候，来源首先看胞浆。 红色与黄色箭头所示的都是细胞团周边境界比较清楚的细胞，胞浆也能观察到。黄色箭头所示的细胞边界平整锐利，成角，多边形，提示这是鳞状细胞来源。红色箭头所示的细胞核拉长，与细胞边缘平行排列，这也提示鳞状细胞来源。此外整个细胞是梭形的而不是柱状，鉴别点在于细胞形态不存在头宽尾细的颈管细胞胞浆特征。 这团细胞是正常的，基于以下几点判断：1.细胞虽然拥挤，但是细胞的排列并不是杂乱无序，极性存在。2.单个细胞体积很小，比旁边中层鳞状上皮细胞核要小，这么小细胞的HSIL病变及其少见，其次就是小圆细胞的恶性肿瘤，在宫颈也是罕见。3.细胞彼此之间大小形态一致，能看清楚核细节的地方，核没有异型性。
有的医生对于这样的细胞团和子宫内膜细胞团难以鉴别，其实只要看外围就可以了，内膜细胞团的花边样是单个细胞鼓出来，而不是像鳞状上皮这样一片片的伸出来，仔细体会下，找到感觉了就很容易。鳞状上皮细胞团也不具备内膜来源那样的三维立体结构。
在萎缩的病例中，只要去找，几乎都能找到一些核增大深染的细胞。箭头所示的细胞如何去评估？关键看核染色质的改变，如果不是颗粒状粗糙的染色质，不能根绝其判读上皮内病变。萎缩性病例，常由于炎性的刺激和自身的退变，易出现核增大的情况，需要结合单个细胞的细微结构及全片的情况来判读。 细胞学判读结果：NILM（表皮萎缩）。 HPV结果：16阳性
组织学结果：慢性宫颈炎，P16阴性，ki67基底细胞阳性。 病例三：55岁
萎缩性病例，一定要多看低倍镜，有对比就能有感觉。这个视野中有三种类型的细胞：黄色箭头所示的胞浆相对丰富，有极性，是比较靠近中层的副基底层鳞状上皮细胞，正常；绿色箭头所示的胞浆减少，但是细胞比较一致，也有极性，是靠近基底层的副基底层鳞状上皮细胞，正常；红色箭头所示的胞浆稀少，染色更深，有的团比较松散，细胞排列没有极性，怀疑有问题。
高倍镜下，要凭借着细胞学的基本功，对于不同颜色箭头所示的细胞一一甄别：黄色是正常的中层或者副基底层鳞状上皮细胞；绿色是正常的鳞状上皮化生细胞；蓝色是反应性增生的鳞状上皮细胞，在不是萎缩的背景下或许还要纠结报不报ASC-US，萎缩状况下就是反应性改变；红色箭头所示的单个细胞或者成团的，与整个背景格格不入，细胞异型明显，极性紊乱，考虑HSIL。
有对比就容易识别，左边的正常，右边深染的异常，考虑HSIL。中间那个裸核细胞，没有诊断价值。
这个病例也有判读为AGC的，圈里的细胞与其说是柱状，不如说是蝌蚪状。前者一般在头顶多少有点平整的胞浆，后者就是完全有异型的细胞核构成整个头部。
细胞学判读意见：HSIL。
组织学活检结果：宫颈鳞状细胞癌。 病例四 ：71岁，子宫脱垂住院
萎缩并不一定全部是成片的细胞，也不一定就没有成熟的鳞状上皮。这个病人71岁，背景中以大量的散在副基底层细胞和中层鳞状上皮细胞为主，所以个体化差异还是很明显的。红色箭头所示的细胞，核浆比增高，核膜不规则，核染色质粗糙，具备HSIL的特征。
病变细胞不是很醒目，数量也不是特别多，红色箭头标记的如果观察到，需要警惕，不是在于其高核浆比，而是因为核染色质与背景中的细胞比较，要更加粗糙，深染。单独评估这些细胞，ASC-H是更加合适的选择。
细胞学判读意见：ASC-H或者HSIL。 医院细胞学判读结果：HSIL；非典型腺细胞 活检结果：宫颈CIN3级，累及腺体；绝经期样宫内膜 总结一下这几个病例带给我们的信息，分享阅片经验体会： 1.萎缩性病例，要特别注重低倍镜下的第一感觉，尤其对于绝经年龄久，成团细胞比较多的。常见深染和淡染两种细胞片，如果比较一致，都是副基底层鳞状上皮细胞来源，染色的差异在于层次的高低不同，胞浆多少不同。极性完好即可考虑正常。极性紊乱，深染的则需要高倍下仔细观察。 2.核增大，核将比增高的细胞，一定要注意核染色质有无粗糙的变化，不要仅仅根据大小判断为上皮内病变。 3.同样的细胞形态，符合ASC-US或者ASC-H的判读标准，在萎缩的病例中诊断要更加谨慎。 4.萎缩病例中深染拥挤细胞团的分析，极性可以说是最重要的判读指标，极性好的不要轻易判读为病变。 5.萎缩性病例，遇到病史不好的情况：比如绝经后阴道出血，要仔细寻找，特别要留意有无子宫内膜的病变。 6.单个或者成团的裸核细胞大多没有诊断价值。多核巨细胞通常没什么问题，但是要看一眼有没有疱疹的可能性。 7.萎缩背景中遇到小的角化细胞，重点在于核有无异型。 8.正常的萎缩还是萎缩背景下的HSIL，是重点。（鉴别见下表）
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