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李某，男，58岁，干部。2007年2月26日初诊。 主诉时发心中懊恼、烦躁不适近2月。发无定时，持续数小时可自行缓解，发时伴有汗出。在某西医院“心内科”住院诊治1月余，初步诊断为“冠心病”，但治疗一无效用。病发前有“感冒”病史。 诊见体瘦肤暗，面呈忧郁，胸部不适，烦躁每日皆发，纳食、睡眠欠佳，大便尚调。舌体偏瘦，舌质淡暗，舌苔薄白满布，脉象浮弦。证属心阳不足，热扰胸膈。治以温振心阳、清宣郁热为法，方用桂枝甘草汤合栀子豉汤加减。处方：桂枝9g，炙甘草6g，淡豆豉12g，栀子12g，茯苓12g，桔梗9g。3剂水煎服。 2007年2月29日二诊 近3日懊恼、烦躁未发，睡眠好转，但昨晚腹胀、呕吐。舌质淡暗，舌苔薄腻黄白，脉弦缓。证属中焦不清。先予清化中焦为治，方用小柴胡汤合平胃散加减。处方：柴胡9g，黄芩9g，姜半夏9g，苍术9g，厚朴9g，陈皮12g，茯苓12g，炒槟榔12g，炙甘草3g。3剂水煎服。 “伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制。”（《伤寒来苏集》） 2007年3月4日三诊 上方服1次（半剂）后大便通下，腹胀即平，但服5次（2剂半）后心烦懊恼又作，双肩及胃脘部俱不舒，发时有汗出，有气上冲感，小便欠利。舌质淡暗衬紫，舌苔白，脉弦。证属心阳不足，水饮上逆。治以温振心阳、化饮降逆为法，方用桂枝甘草汤加茯苓、白术。处方：桂枝9g，炙甘草9g，茯苓18g，炒白术9g。2剂水煎服。 2007年3月6日四诊 药后大效，仅昨日晨起发作1次，持续时间较短。上方桂枝改为12g，2剂水煎服。 之后病情平稳，方中或因夜尿多加制附子，或因烦躁反复加栀子、淡豆豉。至2007年4月8日十二诊时，患者自觉身体状况良好，精神明显转好，体重增加，偶有胸部不适，但并不影响生活、工作。而舌体偏瘦，寸脉稍显不足，从舌象、脉象考虑，仍非健康之态。从胸痹论治，以桂枝甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤加减。处方：全瓜蒌15g，薤白12g，桂枝12g，炙甘草12g，姜半夏9g，黄酒50ml合水同煎。7剂水煎服。 之后稍作加减，持续服至2007年7月29日，因患者移居异地而停药。身体状况良好，舌象、脉象基本正常。 前贤说：“伤寒之中有万病，”全在临证者识与不识。 按 回顾本病整个治疗过程，病变根本在于心阳虚，这是贯穿整个治疗过程的主线。“感冒”后发病与外感有关。治疗上没有及时、彻底祛邪外出，反留邪致内陷于胸中（郁热），正气偏虚，邪气不盛，正邪交争，于是时发心中懊恼、烦躁不安。之所以持续2月之久而病证不传、不变，与胸中心阳虚不无关系。于是首诊方一方面以桂枝甘草汤扶持心阳，一方面以栀子豉汤清宣郁热。初诊得效，但突发腹胀、呕吐，似与服用栀子豉汤不无关系，改方平胃散合小柴胡汤暂复中焦升降。尽管方中温多清少，但得效后继服，则心烦、懊恼、气逆、汗出又作，足证阳气虚甚，也足证首方合桂枝甘草汤的重要性，急转方用桂枝甘草汤加味。三诊方仍属桂枝甘草汤加味，加茯苓、白术治中焦上逆之饮，而非苓桂术甘汤方。之后始终以桂枝甘草汤加味，或加附子温壮元阳，或合栀、豉清宣残邪，而更多的是合用瓜蒌薤白剂廓清胸廓阴邪。 本案被中、西医视为疑难病。患者自觉病变特重，而西医基本上认为不需要治疗，中医治疗又不得效果。患者初诊时，由两位中医博士陪同，当看到方中开出栀子豉汤时，两位博士大为吃惊，因为在这之前他们只想到“冠心病”、“心血管病变”，从来没有想到过和伤寒、和外邪有关。前贤说：“伤寒之中有万病”，全在临证者识与不识。 《伤寒论》第76条说：“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”本案患者所表现的症状与文中记录极为吻合。尽管没有明确汗、吐、下史，但病发前确实使用过“治感冒药”（汗法）。单从中医角度来看，辨证似乎不难，但若受中、西医结合思想影响，就很不容易想到这一证上。辨出栀子豉汤证，若忽略心阳虚证的存在，单用栀子豉汤也会一无效用，甚至变证纷出，用方之难紧跟辨证难之后。 本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》 尊重版权，转载请注明出处。  作者：高建忠 编辑：釋慧祥 |
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