作者:茹进伟~广东省乐昌市人民医院整理:王迎~北京市丰台区医院病例来源:君安医学细胞平台血液骨髓(1)台校审:窦心灵~甘肃省酒泉市人民医院患者男性，52岁，病史资料及各项检查结果如下:          茹进伟:各位老师先看一下相关检查结果，考虑什么疾病，稍晚一点上骨髓形态。窦心灵:患者发热、全血细胞减少，肝功能损害，胆红素↑，Ferr↑，TG↑，Fbg↓，肿标异常，初步判断，是否为HPS？疑似肿瘤相关性。另外，EB病毒抗体阳性，不知检测的是IgG还是IgM抗体？ 茹进伟:我们是做酶免IgG的。 雷庚伟:由病例知：1:患者体瘦，精神欠佳，皮肤粘膜黄染，三系减低，贫血相关检查异常，总胆，间胆增高，且肝功能异常，EB病毒阳性，表面抗体增高。考虑溶贫合并病毒感染可能。2:患者反复畏寒发热一年有余，肿瘤标志物CEA、CA199增高，不排除肿瘤可能。 骨髓涂片如下: 骨髓POX染色如下:茹进伟:根据以上资料及相关检查，各位老师如何考虑？窦心灵:结合各项检验结果和骨髓细胞形态，目前HPS诊断应该可以下，另外髓片中可见一类偏幼稚的细胞，倾向于淋系细胞，怀疑淋巴瘤骨髓侵犯。王麟:同意窦老师的分析。王海旭:M3？庄顺红:EB-DNA？雷庚伟:颗粒型淋巴瘤。茹进伟:庄老师，酶免EBIgG，EBDNA还未开展。雷老师，颗粒型淋巴瘤有哪些？窦心灵:T-LGLL，NK-LGLL，ANKL等。下面是窦心灵老师对图片中细胞进行的标注:(共4张图片)茹进伟:窦老师，请您讲解下形态学特点。窦心灵:这些拖尾细胞胞体较大，胞质丰富，有较粗大颗粒，倾向于NK细胞，ANKL或NK-LGLL可能性大，但更倾向于ANKL，建议做流式、骨髓活检+免疫组化、TCR基因重排等检测。金鑫:LGL和ANGL形态学差异很大，NK的LGL罕见，需要流式和分子生物学检查明确。茹老师的病例个人倾向于淋巴瘤继发的HPS，个人比较倾向弥漫性大B或NK/T的侵袭性很强的淋巴瘤。下图是金鑫老师提供的外周血LGL图片:茹进伟:下面分享一份英文版的鉴別表:金鑫:请教茹老师，大颗粒淋巴细胞增多症和大颗粒淋巴细胞白血病如何区分？ 茹进伟:金老师，大颗粒淋巴细胞增多症和大颗粒淋巴细胞白血病，最好鉴別是TCR基因重排，看是否为多克隆？ 窦心灵: 请教金老师，NK/T淋巴瘤/白血病是否可以通过流式、免疫组化染色和TCRG基因重排等检测，区分到底是T还是NK淋巴瘤/白血病？为何经常在各种报告中看到把NK/T淋巴瘤放一起？ 金鑫:窦老师，我自己的理解是大部分的NK和T可以通过流式分子生物鉴别，但还是有一些很难区分会打NK/T！然后NK/T为什么会放一起因为淋巴瘤的分型还是基于病理，病理的组化NK和T经常分不开，供参考！ 王哲:NK/T有时搞不明白，所以在一起。我个人觉得。该病例需要MICM综合诊断。 王巍:茹老师，这个病例确诊了吗？ 茹进伟:王老师，后面有患者家属提供的活检和流式结果。 茹进伟:该病人只在本院做了骨穿，后来家属提供了2张结果:(图片不清，请见谅)茹进伟:活检和流式结果考虑为NK/T肿瘤。结合骨髓形态最后考虑为NT/T肿淋巴瘤合并噬血综合征。NK/T在形态学上还是有一定特点，形态学总结如下:(2张图片)对于噬血综合征首先需要区别原发性HLH与继发性HLH特别是与病毒相关性HLH的鉴别，因为病毒感染不但与病毒相关性有关，在家族性HLH患者，也常合并有病毒感染，而且家族性HLH也常由病毒感染而诱发。家族性HLH为常染色体隐性遗传病，有时缺乏阳性家族史，更增加了诊断难度。一般认为，在2岁前发病者多提示为家族HLH，而8岁后发病者，多考虑为继发性在2-8岁之间发病者，则要根据临床表现来判断，如果还难肯定，则应按家族性HLH处理。上述所列的诊断标准并不能区分原发性和继发性HLH。恶性组织细胞病 (恶 组)也是需要鉴别的疾病，二者在骨髓片上很难鉴别，但HLH要比恶组常见得多。而且近年来倾向于多数所谓 “恶组”即T细胞淋巴瘤，这类淋巴瘤可能出现继发HLH如临床发经过、严重肝功能损害、骨髓中组织细胞恶性程度高，特别是肝、脾或其他器官发现异常组织细胞浸润，应首先考虑为恶性淋巴瘤继发HLH的可能。HLH是一种综合征，符合条件都可以诊断为HLH，但由于其基础病因复杂，不同病因的治疗和预后存在较大差异，因此鉴别HLH的病因，是HLH鉴别诊断的最重要的工作。包括遗传性和继发性HLH的鉴别、继发性HLH中各种感染源、肿瘤性疾病和自身免疫病等的鉴别，均是临床极为困惑的问题，但同时也是指导治疗和判断疗效极为重要的 。因此，需要临床医生综合利用现有的各种检查手段 ，例如EBV、CMV、组织学检查和细菌培养等方法进行细致的分析。另外需要指出的是，在临床面对HLH患者时，可能出现各种病因相互纠缠的复杂情况，例如恶性淋巴瘤相关HLH在病程中可能同时发生CMV感染，因此需要临床医生对患者情况进行综合细致和动态的分析，随时修正诊断，最终方能找到根本的病因 。茹进伟:下图是我用手机做的噬血综合征思维导图:庄顺红:没有56只是16有点怪;一种NK，16-56+强NK白血病，一种16+56dim弱的慢性NK增殖，外周血16+56+的正常NK，56-的NK不敢认。金鑫:缺失CD56的NK是有的。张宗新:NK细胞淋巴细胞瘤流式主要表达2、7、8、56、57，通常还表达16，表达CD56是其重要特征。张宗新老师的精彩点评:首先感谢茹进伟老师提供的精彩病例！该病例资料齐全，图片清晰，患者为老年男性，发热、全血细胞减少，肝功能损害，胆红素↑，Ferr↑，TG↑，Fbg↓，EB病毒抗体阳性，形态学可见噬血细胞(吞噬粒细胞、幼稚红细胞、成熟红细胞和血小板)，诊断HLH没问题; 同时形态学可见一类异常细胞，该细胞胞体较大，胞质丰富，有较粗大颗粒，部分可见拖尾现象，倾向于NK细胞，NK/T细胞淋巴瘤，但是需要排除反应性组织细胞增多症。建议做流式、骨髓活检+免疫组化染色，TCR基因重排等。结合病理活检和流式分析结果，基本能作出NK/T淋巴瘤合并噬血综合征的诊断。其次是茹老师对本病的相关内容准备充分，最后对HLH的分类、鉴别诊断、思维导图都提供了详细的信息资料，HLH的诊断缺乏特异性的实验室方法，目前诊断除形态学特征外，国际噬血细胞综合征的诊疗指南推荐以下两条:1.分子生物学指标:PRF突变和SAP突变2. 临床和实验室标准（需满足8条中的5条）:发热、脾大、血细胞↓、血红蛋白:<90g><1x10^9><100x10^9 、甘油三酯:≥3mmol/l或fib:≤1.5g/l、骨髓淋巴结噬血细胞↑、铁蛋白:="">500ug/L、SCD25:≥2400U/mL、NK细胞活性减低或缺如。最后感谢平台各位老师的积极参与！ |
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