成人EB病毒相关噬血细胞综合征继发骨髓坏死1例及文献复习

GXF360 2017-06-10

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成人EB病毒相关噬血细胞综合征继发骨髓坏死1例及文献复习

陈锟1，樊妮2

（1.复旦大学附属华山医院北院检验科，上海 201907；2.复旦大学附属华山医院北院血液科，上海 201907）

噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一种遗传性或获得性免疫功能紊乱导致的一系列临床综合征［1］。HLH最常见的临床特征为发热，肝、脾、淋巴结肿大，进行性全血细胞减少，肝功能异常，凝血功能障碍等，也可伴中枢神经系统病变。HLH分为原发性和获得性，原发性多见于儿童，获得性多见于成人，主要由感染（细菌、真菌、EB病毒）、自身免疫疾病或肿瘤等原因所致［2］。由EB病毒感染激活所致的噬血细胞性淋巴组织细胞增生性疾病称为EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH），是获得性HLH中最重要的类型，其病情较其他类型的HLH重，病死率高，预后差［3］。EBV-HLH继发骨髓坏死未见报道，诊治经验缺乏。我们报道了1例成人EBV-HLH继发骨髓坏死（bone marrow necrosis，BMN）的患者，结合文献复习，对其诊断、治疗及预防进行讨论。

一、临床资料

患者，男，43岁，因“发热1月余，伴咳嗽咳痰，加重3周”入复旦大学附属华山医院北院。1月余前，患者无明显诱因下出现鼻塞，发热，体温约38 ℃左右，无畏寒或寒战，至当地医院就诊，拟诊上呼吸道感染，予头孢类抗菌药物抗感染及止咳对症治疗。数日后，患者不慎被狗咬伤，按即日、第3日、半月接种狂犬疫苗3针。患者发热无好转，伴咳嗽、乏力。6月3日查血常规：白细胞6.9×109/L、中性粒细胞65.6%、淋巴细胞23.5%、单核细胞10.9%、血红蛋白134 g/L、血小板179×109/L，血生化：丙氨酸氨基转移酶70 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶54 U/L、总胆红素17.0 μmol/L、白蛋白41.4 g/L。患者于外院补液治疗3 d（具体不详），体温降至正常，体力有所恢复，但咳嗽无好转。停药2 d后患者再次出现发热，体温最高40 ℃，伴畏寒、寒战，咳嗽加重，少痰，难以咳出，无咽痛、皮疹，无胸闷气急，无腹痛、腹泻，无关节、肌肉酸痛，门诊补液治疗1周无好转（具体不详），至当地医院住院后查血常规：白细胞2.84×109/L、中性粒细胞72.91%、淋巴细胞19.8%、单核细胞7.0%、血红蛋白113 g/L、血小板85×109/L、红细胞沉降率38 mm/h。尿常规、粪常规、甲状腺功能、免疫10项检查均正常。肺部CT提示右侧胸腔积液，考虑肺炎，给予美罗培南、奥司他韦、伏立康唑抗感染治疗，治疗中患者仍有反复高热，约40 ℃左右，给予解热镇痛药可退热，并出现中上腹部不适，恶心呕吐，外周血白细胞及血小板进行性下降。6月18日至复旦大学附属华山医院北院就诊，查血常规：白细胞3.15×109/L、中性粒细胞64.4%、淋巴细胞24.0%、血红蛋白119 g/L、血小板7 5×109/L。外周血涂片：异形淋巴细胞3.0%。红细胞沉降率22 mm/h，C反应蛋白84.7 mg/L，血生化：丙氨酸氨基转移酶222 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶244 U/L、γ-谷氨酰基转移酶116 U/L、β2-微球蛋白 12.22 mg/L、钠 129 mmol/L、钾 3.3 mmol/L、铁蛋白18 628 μg/L、乳酸脱氢酶1 470 μ/L，凝血功能异常，纤维蛋白原降低（0.7 g/L）。近1周出现腹泻，最多每日20余次，黑水样泻，仍持续高热，咳嗽咳痰。进一步检查血常规提示：外周血三系进行性下降，白细胞最低至0.54×109/L，血小板最低至6×109/L；查骨髓提示组织细胞增生伴噬血，见图1。免疫组织化学：组织细胞CD68呈阳性，见图2。分子生物学：EBV DNA 2.02×105/L。诊断为EBV-HLH。肺部CT示右上肺结节，提示肺部感染，真菌感染不能除外。查G试验及真菌培养均为阴性，仍给予美罗培南、更昔洛韦、伊曲康唑联合抗感染，地塞米松联合丙种球蛋白冲击治疗，输注红细胞悬液纠正贫血，输注冷沉淀物补充纤维蛋白原和凝血因子纠正凝血功能，同时加强对症支持治疗。7月1日为进一步巩固治疗再次进行骨髓检查评估，骨髓象示：BMN。见图2。

图1 骨髓涂片中的各种噬血细胞形态（瑞氏染色10×100倍）

图2 骨髓象

注：（a）、（b）骨髓活检，箭头所指为噬血细胞（HE染色10×100倍）；（c）组织细胞CD68（+）；（d）骨髓活检（HE染色10×40倍）；（e）骨髓涂片，骨髓坏死象（瑞氏染色 10×40倍）；（f）、（g）、（h）骨髓涂片，骨髓有核细胞变性坏死（瑞氏染色10×100倍）

二、讨论

EBV也被称为人类疱疹病毒4型，是一种普遍存在的DNA病毒，属于疱疹病毒γ亚型，在全世界范围内普遍流行，超过90%的成年人感染过EBV，多表现为潜伏感染，一般不出现临床症状。在一定的条件或某些诱导因子的作用下，潜伏的EBV基因组被激活，可导致原发或慢性活动性EBV感染（primary acute or chronic active EBV infection，CAEBV），引起全身严重的免疫应答［4］。在一般的CAEBV患者中，EBV感染B细胞的情况较为常见，在少数情况下也会感染T细胞或自然杀伤（natural killer，NK）细胞，而这种感染会引起临床症状较为严重的疾病，如EBV-HLH、传染性单核细胞增多症样T细胞淋巴细胞增殖性疾病和EBV相关的全身性T/NK细胞淋巴细胞增殖性疾病［5］。EBV-HLH与其他EBV相关的疾病相比，EBV-HLH起病急，病情重，预后差。患者最常见的临床表现为发热、肝脾淋巴结肿大。本病例诊断EBV-HLH后，病情进展迅速，最终发展为BMN，而在以往的病例报道中从未出现此类病例。

EBV-HLH的具体发病机制至今尚未完全明确。目前认为主要与EBV感染T细胞和/或NK细胞有关，使其失去清除病毒的能力，并致淋巴细胞大量活化、增殖，引起细胞因子的大量释放并产生级联反应，产生细胞因子风暴，从而激活巨噬细胞，诱发严重的免疫应答，表现为组织巨噬细胞吞噬血细胞，导致全血细胞减少［3-5］。本病例中明确EBV DNA的拷贝数为2.02×105/L，提示EBV活动性感染，患者骨髓中组织细胞大量增殖，噬血细胞增多，因其产生严重的免疫应答，后继发BMN。BMN是指造血骨髓中组织和基质大面积坏死，不包括造血机能无继发改变的局灶性坏死和伴随于骨坏死的BMN［6］。其本身并不是一个独立疾病，而是涉及多个疾病，发病的主要原因是恶性肿瘤，其中血液肿瘤是首要原因，实体肿瘤次之。免疫及炎性因素等导致的骨髓微循环障碍在BMN中起着重要角色，包括恶性肿瘤细胞骨髓浸润恶性增殖导致骨髓氧容量减低、化疗毒性反应、微血栓和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factoralpha，TNF-α）分泌［7］。感染性疾病中最常见的是骨髓结核，而EBV-HLH继发的BMN临床较为罕见。

HLH和BMN的临床表现非常相似，都是病情重、预后差和死亡率极高的疾病，仅仅利用一些简单的临床症状、体征及实验室检查难以鉴别诊断这2种疾病，因此给治疗方式的选择上带来了困难，也不利于患者的诊治。多数BMN患者在确诊后短期内死亡，中位生存期为2个月。一般BMN的预后主要与基础疾病相关，与坏死程度无关。临床上以发热、骨痛、进行性贫血为主要症状，同时也会表现为肝、脾淋巴结肿大，外周血可出现2系或全血细胞减少，部分患者还可出现凝血功能异常，乳酸脱氢酶及碱性磷酸酶升高［6-7］。骨髓穿刺和活检可明确诊断BMN，骨髓活检阳性率高于骨髓涂片［6］。核素扫描及MRI可确定BMN的累及范围［8］。本病例因EBV-HLH致使大量淋巴细胞活化、增殖，导致大量细胞因子的释放并产生级联反应，引起细胞因子风暴，如TNF-α等细胞因子大量分泌，诱发严重的自噬自溶现象，表现为骨髓组织和基质的大面积坏死。骨髓涂片上可见大量结构不清、胞膜胞核溶解的细胞碎片及猩红色物（图2），而本病例起病为肺部感染，由CAEBV进展为EBV-HLH，后继发BMN，其临床表现有相似和重叠，因此可能忽视了疾病本身的进展程度，错过了最佳治疗时机。对于此类HLH继发为BMN的疾病应早诊断、早治疗，才能降低死亡率。

目前，诊断HLH主要根据国际组织细胞协会2009年修订的诊断指标：（1）有分子生物学诊断证据或X性联淋巴增生综合征；（2）或至少具备发热、脾大、全血细胞减少（至少两系细胞减少）及肝炎4项中的3项；（3）同时至少具备噬血现象、铁蛋白增高、sCD25增高及NK细胞活性明显下降或缺如其中1项。高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症及低钠血症是支持HLH诊断的实验室指征［9］。本病例均符合以上诊断标准，诊断明确。由于该类疾病的病情重、预后差、死亡率高，早期诊断和及时治疗极为重要。随着治疗指南的出现和大量研究者的参与，HLH生存期有了很大的提高。研究表明早期使用国际组织细胞协会推荐的化疗方案可迅速控制高细胞因子血症，清除克隆增殖的NK/T细胞及活化的巨噬细胞。建议联合地塞米松、依托泊苷（VP-16）和环孢菌素A作为诱导治疗［9］，也可在此基础上加用大剂量免疫球蛋白进行辅助治疗。采用化疗方法以积极控制细胞因子风暴为原则，在化疗时可出现机体免疫抑制，同时也会激活EBV的复制，进而增加了EBV-HLH的治疗难度。VP-16作为首选药物，可非特异性地选择作用于单核组织巨噬细胞系统，抑制EBV核心抗原决定簇的合成，具有抗EBV作用。目前使用VP-16治疗HLH已经成为常规方案，而早期联合使用地塞米松可提高该病的治愈缓解率，减少急性期的病死率，若不用VP-16或诊断4周后再使用VP-16治疗，死亡的风险会大大增加［10］。EBV-HLH的病情十分复杂，可能存在未知的原发和继发疾病，VP-16具有明显的药物毒性，如果使用VP-16化疗是否会加重BMN，目前还没有相关报道。有报道使用糖皮质激素成功治疗BMN的案例［11］，对于本病例存在的原发和继发疾病来说，是否可常规使用免疫调节剂，何时使用免疫调节剂，是否进行造血干细胞移植等治疗手段还有待探讨。目前最佳治疗策略应该是积极控制细胞因子风暴、凝血障碍和器官衰竭，控制机会性感染，通过免疫治疗和化疗去除被EBV感染的T/NK细胞，对于难治性EBV-HLH可首选造血干细胞/骨髓移植［12-13］。

综上所述，分子生物学检测是诊断CAEBV引起的EBV-HLH的重要依据。由于EBV-HLH的病情十分复杂，可能存在未知的原发和继发疾病，正如本病例中未治疗就继发BMN。骨髓检查及MRI检查可早期诊断和明确该类HLH继发BMN的病变范围和性质，对其诊断显得尤为重要，而早期诊断和及时治疗是降低该类疾病病死率的有效方法。

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（本文编辑：范基农）