【指南】2017我国基层高血压防治管理指南要点总结（下）——治疗和长期随访管理

当前，估计我国高血压患病人数达2.7亿，已成为我国家庭和社会的沉重负担。基层医疗卫生机构承担着原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作，可早期识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。《国家基层高血压防治管理指南2017》的制定，可有效支持基层高血压管理。

要点一：高血压的治疗

一、治疗原则

治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。

1.降压达标：不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。

2.平稳降压：告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。

3.综合干预管理：选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

二、降压目标

高血压患者降压目标：收缩压＜140 mmHg且舒张压＜90 mmHg。年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压＜150 mmHg且舒张压＜90 mmHg。

三、生活方式干预

对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。一些生活方式干预方法，不但可明显降低血压，也可预防心血管病，如戒烟、减轻体重、适度运动等，应大力提倡（表1）。

表1：生活方式干预目标及降压效果

根据患者具体情况，与患者共同讨论需要改善的生活方式，制定最终目标，每次随访根据改善情况设定近期的具体目标，为患者提供咨询、鼓励其坚持。为提高可行性，可根据患者意愿，每次有针对性地选择1~2项需改善的生活方式，持续督促、追踪。

四、药物治疗

1.启动药物治疗时机

所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。

仅收缩压＜160 mmHg且舒张压＜100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。

2.降压药物选择

尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂，依次简称A、B、C、D。

3.药物治疗方案

根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。

（1）无合并症高血压药物治疗方案（图1）

图1：无合并症高血压药物治疗流程图

（2）有合并症高血压药物治疗方案（注：合并症急性期建议转诊治疗）（表2）

表2：有合并症的高血压治疗方案推荐

4.用药注意事项

（1）每次调整药物种类或剂量后建议观察2~4周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。

（2）ACEI与ARB一般不联用。

（3）A与B不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者。

5.已用药患者的治疗方案调整建议

（1）已达标：无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并症，建议采用上述推荐方案治疗。

（2）未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。

因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他类别降压药物。

已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。

6.综合干预管理

高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，如上文所述；对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。具体建议如下：

（1）小剂量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在150/90 mmHg以下；建议服用阿司匹林75~100 mg，每日1次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）。

（2）他汀等调脂药物：对高血压合并相关疾病或情况的调脂目标（表3）。

表3：高血压合并相关疾病或情况的调脂目标

具体用药如辛伐他汀20~40 mg，每晚1次；阿托伐他汀10~20 mg，每日1次；瑞舒伐他汀5~10 mg，每日1次，若LDL-C不达标可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物，如胆固醇吸收抑制剂等。用药观察3~6个月，如LDL-C未能达标，建议转诊治疗。

他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等副作用的可能，且随剂量增加风险升高。对初始用药的患者，6周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且LDL-C达标后，可调整为6~12个月复查一次。

7.血压≥180/110 mmHg的紧急处理

（1）血压≥180/110 mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状：

①口服短效降压药物，如卡托普利12.5~25 mg，或硝苯地平10 mg或美托洛尔25 mg口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110 mmHg以下；

②仍≥180/110 mmHg，或症状明显，建议转诊；

③24~48小时降至160/100 mmHg以下，之后调整长期治疗方案；

④注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。

（2）血压≥180/110 mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：立即转诊。

要点二：高血压长期随访管理

一、未达标患者

1.随访频率：每2~4周1次，直至血压达标。

2.随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况，调整治疗。

二、已达标患者

1.随访频率：每3个月1次。

2.随访内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调整治疗。

三、年度评估

内容：除上述每3个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者，可选做动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。

来源：国家基层高血压防治管理指南（2017）