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作者单位：首都医科大学附属北京妇产医院产科 目前，肥胖已成为全球范围内的公共健康问题，世界卫生组织将肥胖定义为一种疾病，称之为肥胖症，指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。现对肥胖孕妇管理的国内外现状进行阐述。 一、肥胖的诊断标准及发生现状 世界卫生组织按体重指数（body mass index，BMI）将人群划分为：体重过低（＜18.5）、体重正常（≥18.5~＜25.0）、超重（≥25.0~＜30.0）、Ⅰ度肥胖（≥30.0~＜35.0）、Ⅱ度肥胖（≥35.0~＜40.0）、Ⅲ度肥胖（≥40.0）[1]。我国目前根据BMI采用的标准为：体重过低（＜18.5）、体重正常（≥18.5~＜23.9）、超重（≥24.0~＜27.9）、肥胖（≥28.0）[2]。文献显示，2011年美国7 800万人BMI≥30，成年女性中肥胖者占36.1%[3]。我国2004年发表的数据显示，成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计人数分别为2.0亿和6 000多万；与1992年相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，并预计肥胖患病率将会较大幅度增长[4]。 二、肥胖对母儿健康结局的影响 （一）对孕妇的影响 1.肥胖与妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）：肥胖是GDM最重要的危险因素之一。研究表明，肥胖孕妇发生GDM的风险是正常体重孕妇的3倍[5-6]。肥胖女性2次妊娠之间减重可降低再次妊娠发生GDM的风险；在第1次妊娠前诊断为肥胖的非糖尿病女性，在第2次妊娠前减重4.5 kg，与同样情况但未减重者比较，GDM的发病风险可下降40%[7]。 2.肥胖与子痫前期：肥胖增加子痫前期的发生风险 [5-6]。Cedergren[8]的研究显示，孕妇BMI分别为≥19.8~＜26.0和≥40.0时，子痫前期发病率分别为1.4%和3.5%。Callaway等[5]研究显示，妊娠期高血压疾病及子痫前期的发病率随着BMI升高而增加，BMI分别为≥19.8~＜26.0和≥40.0时，子痫前期发病率分别为2.4%和14.5%。 3.肥胖与剖宫产术后切口感染：与体重正常孕妇比较，肥胖孕妇剖宫产术后切口感染的风险增加[9-10]。 4.肥胖与血栓栓塞：Larsen等[11]研究显示，BMI≥30与妊娠期及产褥期发生血栓栓塞显著相关。限制活动和肥胖都是血栓栓塞的独立危险因素，2种情况同时存在时风险更大。BMI≥25并且限制活动的孕妇，血栓栓塞的发病率显著高于BMI＜25且不限制活动的孕妇[12]。 5.肥胖对孕妇健康的其他不良影响：肥胖还可能造成不孕、产后出血、剖宫产、剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after caesarean，VBAC）失败、产后体重滞留、产后抑郁等情况[8,13]。 （二）对胎儿及新生儿的影响 肥胖增加流产、早产、死胎、死产、巨大儿、肩难产、出生时损伤，以及子代先天性异常（特别是神经管畸形）、自闭症、成年后肥胖及相关代谢性疾病的发生风险[14-15]。此外，与正常孕妇比较，肥胖孕妇所分娩的新生儿转入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的可能性增加1.2倍[9]，并与孕妇肥胖程度呈正相关[6]。 三、肥胖孕妇的妊娠前管理 1.妊娠前咨询：告知孕妇相关风险，并给予减重建议。英国母婴咨询中心（Centre for Maternal and Child Enquiries，CMACE）和皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）联合指南建议，所有BMI≥30的女性在妊娠前应被告知肥胖对母婴健康的不良影响，并指导妊娠前减重，以降低相关不良结局的发生风险[16]。 2.维生素的补充：肥胖增加孕妇脊柱裂及神经管畸形胎儿的发生风险，BMI≥40孕妇的胎儿患脊柱裂的风险是正常体重孕妇的5倍。有meta分析发现，超重、肥胖及严重肥胖孕妇的胎儿患神经管畸形的风险分别为正常体重孕妇的1.22、1.70和3.11倍[17]。妊娠前BMI与血清维生素D的浓度呈负相关，肥胖增加维生素D缺乏的风险[18]。CMACE和RCOG联合指南建议：BMI≥30的女性在妊娠前1个月及妊娠早期补充叶酸（5 mg/d）；妊娠期和哺乳期补充维生素D 10 mg/d[16]。 3.减肥手术：减肥手术后妊娠虽然会增加胎儿生长受限的风险，但可降低其他妊娠并发症的发生风险。如果孕妇妊娠前进行吸收不良性减肥手术，妊娠后建议在营养科治疗，给予相关营养支持，并需要额外补充维生素B12、铁剂、叶酸、维生素D和钙等营养素[19]。 4.心理支持：肥胖增加了抑郁的发生风险[13]。如果妇女患有抑郁症，建议妊娠前给予心理支持，必要时转诊进行心理治疗。 四、肥胖孕妇的妊娠期管理 （一）体重管理 1.体重监测及建议：2010年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）产前保健指南建议，首次产前检查时（最好在妊娠10周前）记录身高、体重，计算BMI[20]，因孕妇报告的身高和体重可能不准确，会导致风险评估误差[21]。 2.妊娠期体重增长的建议：国际上较多国家采用美国医学研究院（Institute of Medicine ，IOM）2009年推荐的妊娠期体重增长范围：正常体重妇女增长11.5~16.0 kg，超重妇女增长7.0~11.5 kg，肥胖妇女增长5.0~9.0 kg。英国卫生部推荐的膳食管理指南指出，妊娠前6个月能量需求并没有明显增加，仅仅在妊娠期最后3个月有轻度增加，平均每天大约增加200 kcal（1 kcal=4.184 kJ）能量[22]。2013年英国膳食协会建议的妊娠期体重增长范围：超重妇女增长6 kg，正常体重妇女增长12 kg，低体重妇女增长19 kg。 3. 2010年NICE指南推荐肥胖孕妇妊娠期膳食及体育活动的建议：（1）饮食：正餐以淀粉类食物为基础，适当增加富含膳食纤维食物的摄入。每天进食至少5份不同的水果和蔬菜。摄入低脂饮食。尽量避免高糖食物。规定正餐和零食的比例及间隔时间。妊娠前1个月至妊娠12周每天补充叶酸5 mg，整个妊娠期至哺乳期每天补充维生素D 10 mg[20]。（2）体育锻炼：中等强度的运动对孕妇和胎儿不会有害。推荐每天30 min中等强度的运动，每周至少5次，如果孕妇妊娠前无规律的运动习惯，从每天不超过15 min运动开始，每周3次，逐渐增加到每天30 min[20]；如果妊娠前有规律运动，妊娠期可以继续。避免久坐，鼓励孕妇把锻炼贯穿在日常生活中[20]。此外，该指南考虑到妊娠期减重可能会伤害胎儿，故不建议肥胖孕妇妊娠期节食。 （二）孕期特异性风险的评估 1.麻醉困难：孕妇肥胖增加麻醉并发症的发生风险[16]，肥胖是麻醉相关的孕产妇死亡的独立危险因素。CMACE和RCOG联合指南建议，BMI≥40的孕妇如果需要麻醉手术，术前应进行麻醉咨询及讨论。Ⅲ级肥胖孕妇建议局部麻醉，因为脂肪组织厚，定位困难，增加了硬膜外麻醉操作难度；全身麻醉则会增加气管插管的难度，以及胃内容物及气道分泌物误吸、术后肺不张等风险。 2.血栓栓塞的预防：择期剖宫产和急诊剖宫产发生血栓栓塞的风险分别是阴道分娩的2和4倍。肥胖孕妇剖宫产更增加了血栓发生的风险[20]。RCOG指南指出：BMI≥30的孕妇从第1次产前检查开始，在整个妊娠期都应该评估血栓栓塞的风险；如有妊娠并发症应重新评估，尤其要重视卧床休息的患者；产后出院时应再次评估。此外，由于阴道分娩后也可能发生血栓栓塞，风险评估不能仅局限于剖宫产术后的孕妇。 （三）母儿的监测及筛查 1. GDM的监测：澳大利亚和新西兰皇家妇产科学院（Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists，RANZCOG）、加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）的指南均建议，肥胖孕妇应早期进行血糖筛查试验[23-24]。 2.子痫前期的监测：RANZCOG指南建议，应对肥胖孕妇加强子痫前期的监测。Sorensen等[25]研究显示，妊娠期或妊娠前1年增加运动量，子痫前期发生的风险可分别下降24%及60%。 3.胎儿监测：肥胖增加了超声监测胎儿的难度，需要由有经验的超声医师进行操作。胎心监护是检测胎儿情况的重要方法。2010年SOGC的指南指出，虽然没有证据支持对肥胖孕妇应常规使用胎心监护内监测（指在产程活跃期并人工破膜后，经宫颈插管测量宫内压力，通过头皮螺旋电极监测胎心率），但胎心监护内监测可能更有效[24]。 （四）分娩的相关问题及建议 1.肥胖孕妇分娩方式的选择：肥胖孕妇阴道分娩时并发症发生率高于正常体重孕妇，如产程进展缓慢[26]、肩难产[8]、急诊剖宫产[9]、产后出血[9]风险均增加。有meta分析显示，与体重正常孕妇相比，超重或肥胖孕妇择期或急诊剖宫产率明显增高[27]。超重或肥胖还增加剖宫产难度及麻醉并发症的发生风险[28-29]。因此，分娩方式的选择要充分考虑孕妇的具体情况、多学科专家意见及孕妇自己的意愿。 2.引产：在无其他产科指征的情况下，肥胖本身不是引产的指征。 3. VBAC：文献报道虽然VBAC成功率可达80%，但BMI＞29的孕妇VBCA成功率仅为54%~60%，体重＞136 kg孕妇的VBAC成功率只有13%，肥胖是VBAC失败的危险因素[29]。BMI≥40的孕妇在VBAC过程中发生子宫破裂及新生儿损伤的风险更大[29]。超重或肥胖妇女在下次妊娠前减轻体重，可以增加VBAC成功率[30]。 4.产时处理及护理：肥胖孕妇肩难产[8]和产后出血[9]风险显著增加，因此在产程中加强监护和必要的快速产科干预非常重要。研究表明，积极处理第三产程可以降低肥胖产妇产后出血、产后贫血、需要输血的风险[31]。由于肥胖孕妇腹壁较厚，也增加了胎心监护的困难，RCOG指南推荐必要时进行胎儿头皮电极或借助B超监测胎心情况。BMI≥40的孕妇临产后应尽早开放静脉通路。 五、肥胖孕妇的产后保健 1.母乳喂养启动和维持：肥胖与低母乳喂养率相关，母乳喂养启动和维持率均较低[32]。RCOG指南推荐，BMI≥30的妇女在产前及产后都应得到卫生专业人员关于母乳喂养益处、启动和维持的建议和支持。应鼓励纯母乳喂养6个月，并告知肥胖产妇健康饮食和规律锻炼不会影响母乳质量和数量[20]。母乳喂养额外的能量需求可能帮助一些妇女恢复到妊娠前体重；没有增加能量摄入、健康膳食并中等强度锻炼的哺乳期妇女更有可能减轻体重。 2.预防血栓栓塞：RCOG指南推荐，BMI≥30的孕妇如果持续存在1个及以上血栓栓塞的高危因素，应考虑给予低分子肝素钠至产后7 d；BMI≥30的孕妇如果同时存在2个及以上血栓栓塞的高危因素，分娩前及时肌内注射低分子肝素钠，同时穿弹力袜。分娩前肌内注射低分子肝素钠，应根据体重计算药物剂量，建议采用预防性剂量并持续到产后1周，产后尽早活动以预防血栓栓塞，并再进行风险评估。剖宫产分娩的肥胖孕妇建议给予低分子肝素钠至产后1周。BMI≥40的孕妇无论采用何种分娩方式，均建议产后给予相关药物预防血栓栓塞[33]。 3.对肥胖妇女下次妊娠的建议：2次妊娠期间，正常或肥胖女性BMI增加≥3会明显增加妊娠并发症的发生率，如妊娠期高血压疾病、GDM、剖宫产、死产、大于胎龄儿等[34]。产后控制饮食及体育锻炼可减轻体重，BMI≥30的孕妇产后应继续接受营养建议及合理训练，减轻体重可降低下次妊娠相关并发症的发生风险。 六、肥胖孕妇干预性研究的现状 1.对妊娠期增重的影响：关于膳食及生活方式干预对妊娠期增重影响，目前结论尚不一致，可能与采用的干预方法、开始时间、强度、人群组成、研究对象的社会经济情况等有关。回顾目前文献，基于行为干预的研究即使干预启动时间较早（妊娠8~12周），妊娠期增重也没有显著下降[35-37]。另一些研究[38-42]通过给予膳食能量限制或强调规律的随访以保证干预强度，则明显降低了妊娠期增重。2015年Poston等[43]发表的1项多中心随机对照研究表明，对肥胖孕妇干预性研究（包括健康饮食和体育锻炼宣教），可以减少妊娠期体重增长及母体皮肤皱褶总厚度。 2.对妊娠结局的影响：目前文献中，只有1项澳大利亚的多学科介入的多中心随机对照试验（包括膳食干预、体育活动干预、随访监测、心理支持4个步骤）显示，干预措施明显降低肥胖孕妇GDM发生率[40]。Thangaratinam和Jolly[44]认为，从总体上看，膳食及生活方式干预对超重及肥胖孕妇的妊娠结局没有显著性影响；但亚组分析显示，膳食干预可明显降低子痫前期和妊娠期高血压疾病的发生风险。Poston等[43]研究表明，对肥胖孕妇采用健康饮食和体育锻炼宣教的干预性研究，并不能减少GDM以及不良妊娠结局（产后出血、小于胎龄儿、流产）的发生。但该研究并没有根据每例孕妇的妊娠前体重进行个体化能量摄入限制。 3.对胎儿生长发育的影响：澳大利亚Quinlivan等[40]的多中心随机对照试验显示，对超重及肥胖孕妇进行膳食和生活方式干预，虽然妊娠期增重和妊娠结局并无显著改变，但可明显降低巨大儿的发生风险。 综上所述，随着育龄女性肥胖率的逐渐增高，将有越来越多的胎儿暴露于母体肥胖的宫内环境。健康与疾病的发育起源理论提示，肥胖已成为母婴近远期各种并发症的重要危险因素。目前很多国家已有肥胖孕妇管理指南，而国内设计良好的随机对照试验罕见，尚缺乏基于循证依据的相关指南，医疗保健工作人员对肥胖导致的围产期母儿不良影响及相关管理方法缺乏足够的认识。开展对肥胖孕妇的干预性研究，制定基于我国肥胖孕产妇生理特点及符合我国国情的肥胖孕妇管理指南势在必行！
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