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1. 镇痛为先，重要的事情不说三遍 危重病人应优先管理疼痛。有效的镇痛可避免或减少镇静的需要，同时还能减轻交感神经过度兴奋引起的代谢和心血管负担。及早经验性镇痛可提高镇痛效果，减少对阿片类药物的需求，并可减少对阿片类药物的依赖。 2. 插管后清醒，而且平静，又能互动：水平体现 深镇静与延迟拔管时间和增加死亡风险有关，尤其是在插管后机械通气的48h内。插管后的目标应该是维持病人清醒和平静，还能互动，抗精神病药或可乐定可有效应对病人的躁动。当需要时，使用短效且容易滴定的镇静剂（如丙泊酚、右美托咪定）可以帮助实现病人清醒和互动。 3. 病人能主诉不适症状，药物和非药物手段来帮忙 ICU病人疼痛、焦虑、失眠是比较常见的。清醒的病人可以诉说自身的症状，临床医生此时能为其提供安慰，必要时给予适当的药物进行对症治疗。没有任何一种药物可以解决病人的所有症状，因而可能需要组合用药，譬如镇痛药、抗焦虑药、催眠药等。而非药物治疗可以有效减少药物的使用。 4. 深镇静时：勤评估，尽早撤 一些危重病人的确需要深度镇静以帮助实施某些干预措施，如颅内压的管理、俯卧位治疗、神经肌肉阻滞等。然而，评估需勤快，至少每天进行。一旦没有必要继续使用，应迅速减少和停止镇静药物。 5. 利用好工具，水平又得到体现 以患者为中心的治疗需要借助于有效的工具以对镇静、疼痛、谵妄等方面进行定期评估。至少每一次交班后重新评估并记录镇静水平。目前临床上用的较多的是RASS和SAS评分。疼痛评估最好是有患者的主观感受。当然，对于没有办法进行交流的病人得使用CPOT评分。大多数情况下，RASS在0或1分，或SAS3-4分是比较满意的。 6. 治好病：光治病还不够 在ICU住过院的病人通常对ICU的印象是吵死啦，隐私无下限，一天到晚大灯亮堂堂地不好睡觉的说。这些方方面面的因素很可能对病人产生不适和焦虑，甚至引起谵妄。如果白天有自然光照射，晚上ICU内保持安静并提供夜间环境，那么病人的生物钟就可以很好的维持。安慰、交谈、音乐、家属探视、放松疗法，甚至病人自己的具有纪念意义的个人物品，你能想到的方法都可以使患者保持平静。此外还有个重要的一点是，早期拔除引流管、开始肠内营养治疗，早期活动也是能改善病人的舒适度。 7. 避免使用苯二氮卓类药物 与非苯二氮卓类镇静药相比，苯二氮卓类镇静药其机械通气时间和ICU住院时间更长，病人的死亡风险还可能会更高。不过凡事不能一刀切，可以使用苯二氮卓类镇静药的适应症可包括：姑息治疗，癫痫，操作性失忆[有创操作]及酒精戒断等。 8. 医源性戒断症状不可轻视 长时间使用阿片类及苯二氮卓类药物可导致生理依赖，快速减药或突然停药会导致医源性戒断综合征，病人可能出现躁动、谵妄，机械通气的时间还可能会延长。应对思路则是逐渐减量，桥接以肠内药物并密切监测症状。辅助用药如美沙酮和α-2受体激动剂可能对戒断症状管用。 9. 夜间镇静深度要合适 病人夜间镇得深对于值班来说更轻松，病人也更好入睡，但是如果第二天要做脱机试验，要拔管可就没那么容易了。因此，夜间镇静也需要以最小化为目标。不应该为了促进病人夜间睡眠而增加镇静深度。除了非药物措施可以改进睡眠外，还可以考虑使用非苯二氮卓类药物（完）。 本文作者：吴颖，急诊医学资讯云编辑部 |
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