ICU镇静的十个提示Mehta S, Spies C, Shehabi Y. Ten tips for ICU sedation. Intensive Care Med. 2018 ;44(7):1141-1143. doi: 10.1007/s00134-017-4992-9. 前言 处理危重患者的疼痛、焦虑、不适和无法睡眠是重要的，但是由于疾病的严重程度和生命支持技术等也具有挑战性。理想情况下，患者应该交流他们的症状和严重程度，以便于临床医师应用基于症状的药物和非药物治疗。为了进行舒适化镇静，避免过度镇静，这里列出10项建议。 1.优先进行疼痛评估和处理 疼痛促发不适和躁动。因此危重患者的疼痛控制是首要任务。有效的镇痛可以消除或减少镇静的需要，而且可以减弱疼痛诱导的交感过度兴奋相关的代谢和心血管负担。抢先的多模式镇痛可以增加镇痛药物的效果，减少阿片类药物的需要量，以及对阿片类药物的依赖。 2.以插管后患者尽快清醒和能交流为目标 深镇静，特别是再机械通气48小时内，与延迟拔管和病死率增加相关。因此以患者再插管尽快稳定后保持清醒、安静和能交流为目标。浅镇静的一个后果是躁动，因此辅助应用非典型的抗精神类药物或可乐定是有益的。需要是，短效并易于滴定的镇静药物如丙泊酚或右美托嘧啶，有助于使患者保持清醒和能交流。 3.多模式的以症状为基础的处理：对于不同的症状采用适宜的药物和非药物干预措施 疼痛、焦虑和不能睡眠常见，对患者和家属产生严重的痛苦。理想的状况是患者清醒能交流，这样临床医师能消除疑虑，必要时给与适宜的药物治疗特异性症状。没有能处理所有症状的药物，因此可能需要几种药物（镇痛药、抗焦虑和安眠药物）的联合应用。尽管常用药物处理疼痛和焦虑，通过多模式非药物干预措施可能有效地减少这些药物的应用（图1）。 4.需要深镇静时，尽可能降阶梯 部分危重患者需要深镇静以进行特殊的干预，如颅内压的处理，俯卧位，神经肌肉阻滞药和控制通气。应常常评估是否需要深镇静，至少每天1次。一旦可以撤除深镇静，应尽快减量和停止药物。 5.对于接受阿片类，镇静药物的患者，采用验证的工具和清晰的目标靶点 以患者为中心的治疗依赖于应用验证的工具常规进行疼痛、镇静和谵妄的评估。至少每次交班时，医疗团队应该再评估，并记录镇静的目标水平。目前有几个验证过的可靠的镇静评估工具，包括Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), 和the Sedation Agitation Scale (SAS). 患者自身的报告对于疼痛评估是最佳的。对于不能交流的患者，The Behavioral Pain Scale and Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) 是有效和可靠的。在大多数情况下，患者清醒合作，RASS 0-1,或SAS 3-4是最理想的。 6.采用非药物干预措施保持患者舒适和参与 ICU的幸存者常报道在ICU住院期间有噪音、定向力障碍、缺乏隐私和睡眠剥夺。这些刺激因素产生不适、焦虑，可能促进谵妄的发生。非药物措施相对成本低，安全，可能减少患者和家属的焦虑和不适。日间自然光的暴漏和刺激的环境，夜间安静和黑暗的环境能促进昼夜节律的维持。不闪烁的LED光通过抑制可能促进褪黑素的抑制促进昼夜节律的维持。医师的肯定、交谈、音乐、家庭成员的参与、放松疗法和个人的纪念等可以使患者安静。早期拔出引流管，开始肠内营养以及活动也可以改善患者的不适。 7. 避免苯二氮卓类药物，特别是注射 与非苯二氮卓类药物相比，应用苯二氮卓类药物的策略与机械通气时间和住ICU时间延长相关。在一个大样本的配比分析中，与应用丙泊酚相比，持续输注苯二氮卓类药物与死亡风险增加相关。尽管一般避免应用苯二氮卓类药物，使用的特殊适应证包括：股息治疗、癫痫发作、操作遗忘和酒精戒断等。 8.明确医源性苯二氮卓类药物和阿片类戒断 持续应用上述药物可以导致生理性依赖，快速撤药或突然停药可能加重医源性戒断综合征，后者于下述不良反应相关，包括躁动、谵妄和长期机械通气。对于儿科危重患者，目前有几项验证的阿片类戒断评分，但是缺乏成人的戒断评分。对于场外的阿片类和苯二氮卓类药物谨慎缓慢减量，桥接肠内的药物，监测症状，可能预防戒断综合征。辅助药物如美沙酮和α2激活剂对于戒断症状可能有益。 9.尽可能拔除导管（血管、胃管和导尿管），避免身体约束 拔除不必要的导管和引流管改善患者的舒适，可能减少躁动的发生，方便患者的活动。尽量避免或最小化身体约束，因为身体约束可以导致患者损伤，增加躁动、患者和家庭成员心理不适的发生率，而不能避免非计划装置的移除。对于躁动的患者，考虑替代身体约束的药物和非药物措施。如果需要身体约束，需要规律评估目前的需要和辅助管理措施。 10.对于夜间镇静要注意 几项研究发现机械通气患者在夜间接受高剂量的阿片类和苯二氮卓类药物。而夜间高剂量药物常导致自主呼吸试验失败以及延迟拔管。同日间相似，夜间也需采用最小化的镇静，不应为促进睡眠而增加镇静用量。除非药物措施以外，可以考虑褪黑素或非苯二氮卓类药物促进睡眠。 结论 重症医学科医师的首要任务是患者舒适，保持其清醒和能够交流，使患者能加入监护治疗中。避免过量镇静于机械通气时间缩短和住ICU时间缩短相关，可能降低病死率。随着患者、家属，以及健康小组的加入，可以获得患者为中心的症状为基础的舒适化管理。 |
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