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王某 ， 男性 ， 77 岁。主因咳嗽 ， 喘憋 20 余年 ， 加重 3d， 意识不清 4h 于 2004 年 10月 31 日由急诊收入急 诊重症监护病房 ， 共住 院 33天。入院时查体见神志 昏迷 ， 球结膜 水肿 ， 对光反射消失 ， 双肺 呼吸音粗 ， 双肺 可闻及哮 鸣音 ， 右肺可 闻及湿哕音 ，双下肢指 凹性水肿 。当时查血气分析示 pH7． 06， 血二氧化碳分压（PCO2 ）203． 2mmHg，血氧分压 （PO2） 45． 6mmHg，动脉血氧饱和度（SA O2 ） 37％ ； 血 常 规 示 白细胞（WBC）13． 6 ×10 ／ L ， N 0． 97。 中医诊断为肺 衰 ； 西医诊断为慢性阻 塞性肺疾病 ， 慢性肺源性心脏病 ， Ⅱ型呼吸衰竭 ， 肺性脑病。 及时 行气管插管术 ， 以呼吸机辅助呼吸治疗。 患者入院后完善各项理 化检查 ， 西药以抗感染 、 解痉平喘 、 利尿 、 扩管等药物 ， 结合 中药 生脉注射液益气养阴 ， 扶正 固脱 。 汤剂以纳气平喘 ， 综 合治疗 。 呼 吸机模式 10 月 31 日～11月 5 日为 A ／ C 模式 ，11月 6 日～11 月 22 日为 SIMV 模式 。 患者插管 1天后神志转清 ， 并于 11月 4 日 开始进行 T 型管 呼吸锻炼 ，每 日锻炼时间从 30min 至 10h 逐渐 延长 。因患者感 染控 制不 良， 在治疗过程中 ， 结合痰培养及痰涂 片， 适时调整抗生素 。早期使用抗生素为泰能联 合稳可信 ， 并根 据病情予以自蛋 白、 氨基酸 、 脂肪乳等静脉及鼻饲营养支持 ， 患 者病情进展平稳 ，并逐渐好转 。血常规检查 ，白细胞 由入 院时 13． 6 x 10 ／ L 降至 8． 47 × 10 ／ L ， N 0． 73； 血气分析示 pH7． 386，PCO2 84． 7 1mmHg， PO2 79． 4mmHg， SA 0 2 96． 9％。于 11 月 22 日 拔除气 管插管 ， 改用 BIPAP 机辅助呼吸治疗 。 11月 23 日逐渐改 用普通 面罩和鼻导管吸氧 ，病情平稳。监护示 HR 90 次／ min，Bp13O／ 70mmHg， R25 次／ min， SPO2 97％ 。在此过程 中根据辨证 鼻饲 中药 。入院时患者神志昏迷 ， 经积极抢救后神志转 清 ， 但 四 末不温 ， 时有躁动不安 ， 胸 闷喘憋 ， 痰多而稀 ， 舌红苔 白滑 ， 脉虚 数 。 呼吸微弱 ， 不能脱机。综合 病情分析 ， 证属肺肾气 虚 ， 津液失 于温化输布， 且肾虚不能纳气。 治以益气扶正、 温肾纳气平喘， 处 方为红参粉 6g， 熟地黄 30g， 山茱萸肉30g， 制附片 15g， 灵磁石 30g， 鹅管石 30g， 茯苓 30g， 炒 白术 15g， 桂枝 10g， 生甘草 6g， 当 归 15g， 沉香粉 1． 5 g。水煎服 ， 每 日 1剂 。 5 剂后 患者精神好转 ， 仍喘促痰黏 ， 又于方中加入 白芥子 、 莱菔子 、 鱼腥草 、 麻黄 、 杏仁 等 以增强化痰平喘之力 ， 前后又进 6 剂 ， 患者痰量渐少 ， 肺部 听 诊 哮呜音及湿哕音 已明显好转 ， 开始进行脱机训 练 ， 直至脱机拔 管 。 后 又以中药补 中益气方调补脾 胃兼以熟地 、 山萸 、 附子 、 磁石 等补肾纳气调服至出院。 出院后， 鼓励患者加强营养， 适当活动，坚持服用常规药物。坚持中药调理 ， 生 活能够 自理 ， 一般 活动无 喘憋 ， 生活质量较入 院前 明显改善 。 4 年后第 2 次救 治情 况王某 ， 男性 ， 81 岁， 再次 因憋气 5d， 加重 4h 于 2008 年 7 月 3 日 8 ： 30 由急诊 以 “慢性 阻塞性肺 疾病合并肺部感染 ， Ⅱ型呼吸衰竭 ， 慢性肺源性心脏病 ， 肺性脑 病， 呼吸性酸中毒， 肾功能不全， 高钾血症” 收入急诊重症监护病 房。患者 5d 前 出现憋气 、呼吸困难 ，无咳嗽咯痰 ， 未到医院诊 治。4h 前呼吸 困难加重 ， 神志不清 ， 呼之能睁眼， 不能言语 ， 面部 及四肢紫绀 ， 四末不温 ， 于 2008 年 7 月 3 日 6： 20 就诊于我院急 诊科 ， 当时 HR 134 次／ min， R 36 次／ min， Bp 190 ／ 91mmHg， 指动 脉血氧饱 和度监测不到 ， 经血常规 、 血生化 、 血气 分析检查 ， 考虑 为慢性 阻塞性肺疾病急性发作 ， 肺部感染 ， Ⅱ型呼吸衰竭 ， 肺性 脑病 昏迷 。 予吸氧及醒脑 、 解痉平 喘 、 兴奋呼吸中枢、 纠正呼吸性 酸中毒等治疗， 中药静点生脉注射液以益气固脱。 患者病情仍在 进展 ， 但因上次气管插管所致痛苦及经济负担家属不能接受 ， 再 加患者年事 已高 ， 多年疾病缠身 ， 当时家属签字拒绝应用有创呼 吸机辅助通气治疗 。 患者年逾八旬 ， 慢性病程 急性加重 。以神志 不清 ， 呼之不应 ， 呼吸困难 ， 口唇紫绀为主要表现。 既往慢性支气 管炎病史 40 年 ， 慢性阻塞性肺疾病 、 慢性肺 源性心脏病病史 20 年 ， 冠状动脉粥样硬化性心脏病心衰病史 1O余年。 查体 ： 患者处 于深 昏迷状态 ， 颜面 、 眼睑浮肿 ， 球结膜轻度水肿 ， 双瞳孔缩 小， 直径 1 mm， 直接间接对光反射 消失 ， 颜面及四肢紫绀 ， 双肺呼吸 音粗 ， 双下肺可闻及 湿哕音 ， 心率 119 次／ min、 律齐 ， 右上肢 、 双 下肢指 凹性 浮肿 ，四肢腱反射 减弱 。入 院测查血常规 示 WBC 16． 73 × 10 ／ L ，R BC 5． 74 × 10 ／L ， N 0． 82， Hb 183g／ L ； 血生 化 K 5 ． 70 mmol ／L ，CL 一 96 ． 6 mmol ／L ， P 1．66 mmol ／L ，G LU 13．2m mol ／L ， U R E A 8 ． 6m mol ／L ， C R E A 19 81 ~ mol ／L ， UR IC 44 7 1 x mol ／L ， A LT 9 6u ／L ， A ST 1 17 u ／ L ， G GT 63 u ／L ， A L K P 140 u ／ L ， LDH 370u／ L ； 血气分析示 pH 7． 156， PCO2 108． 8mmHg， PO2 23． 2mmHg， SAO2 43． 6％ ， HCO3—38． 8mmol／ L ； 胸部 x 线提示 两肺感染 ， 右侧较重 ， 左 室扩大 。 结合患者病史 、 症状 、 体征 、 实验 室检查及影像学证据 ， 在原有疾病的基础上 ， 已经 出现肝 肾功能 损害 ， 随时有生命危 险， 经与家属反复交流同意使用无创呼吸机 辅助通气。 为打开气道， 开始无创通气模式为A ／ C ， 参数调 Pi 由 12cmH O 逐渐增 至 24cmH： O，以使患 者逐渐适应 高气 道压力 ， PE EP 由4cmH O 逐渐增至 6emil ： O， 氧流量 6 ～10L／ min， 呼吸频 率 20 次／ min， 实际参数 ： 潮气量为 400 ～500ml ， 呼吸频率 20 ～ 30 次／ min。抗生 素选用泰能加 甲磺酸左氧氟沙星 ， 并予中药醒 脑静注射液 以醒脑开窍 ， 生脉注射液 以益气养阴固脱。 结合解痉 平喘 ， 调 节水及 电解质平衡等常规治疗。 经治疗 4h 左右 ， 患者氧 和状态逐渐开始改善 ， 血气分析示 pH 7． 247， PCOz 84． 4mmHg，PO255． 6mmHg， SAO2 81． 9％ ， HCO3-37， 1mmo l ／ L ， 下午 15： 00 患者神志转清 ， 能低语 ， 生命体征稳定 ， 氧和改善 ， 监护示 Hr97 次／ min， R22 次 ／ min， SPO285％ ， Bp120／ 74mmHg ； 但病情仍危 重， 并不断变化， 于晚23： 0O发作急性左心衰， 但经药物治疗好 转 ，7 月 4 日 10 ：00 血 气分 析 pH 7． 304 ，PCO2 8O． 4mmHg ，PO2136． 7mmHg，SAO2 98． 6％ ， HCO3—37． 1mmol／ L ， 根据患者病情及血气分析结果逐渐下调吸氧流量及吸气末压力值 ，于 7 月 6 日呼吸机与面罩呼吸交替应用 ， 日间面罩呼吸 ， 夜间继续予 呼吸机辅助通气 ， 病情稳定 ， 心肾功能改善 ， 感 染控制 ， 于 7 月 7 日脱机。在此治疗过程 中， 根据 四诊合参 ： 神 志不清 ， 呼之不应 ， 呼吸 困难 ， 口唇紫绀 ， 四末不温 ， 腹胀 ， 口干 ， 纳少 ， 眠差 ， 尿短赤 ， 便秘 ， 大便量少。 舌淡 暗， 舌干有裂纹 ， 苔薄少 而干 ， 脉沉数 。 辨证 病属 中医学 “ 喘脱” 范畴。予补 气 ，回阳固脱 ， 佐 以泻肺化 痰 。 处方为红参 30g， 山茱萸 肉 30g， 熟地黄 30g， 制附片 15g ， 灵磁 石 30g， 鹅 管石 30g， 陈皮 10g， 清半夏 15g， 当归 30g， 葶苈 子 30g， 大枣 15g， 生甘 草 6g。每 日 1剂 ， 水煎温服 。4 剂后病情已好转 ， 但患者腹胀加重 ， 考虑一方面与无创通气有关 ， 另一方 面因患者 病情较重 ， 由胃肠功能衰竭 ， 肠麻痹所致 ， 中药改用金水六君煎 合枳术丸加味以润肺健脾补 ， 调畅气机 。 并取天枢、 足三里 、 中 脘及关元 ， 直刺 1寸 ， 平补平泻 ， 留针 30min。 针药合治 3d 腹胀缓 解 。 7 月 9 日痰培养结果 回报 30％耐药金 黄色葡萄球菌 ， 60％念 珠菌感染 。 抗生素改用去 甲万古霉素加大扶康注射液治疗后 ， 患 者病情 明显好转 ， 状态 已恢复如前 ， 于 7 月 16 日出院 ， 共住院 13天。出院后继续予 中药调理 ， 生活可 自理。 呼吸机的有效应用是两次抢救成功 的关键 ，值得关注 的是 两次不 同的辅助通气方式救治 同一例患者。 在患者年高 ， 心肺功 能衰竭 ， 呼吸微弱 ， 肺性脑病神志不清等非无创通气适应症 的情 况下 ， 无奈应用无创通气抢救生命 ， 却取得 了意外的疗效 。我们 的体会是无创通气因气道阻力远大 于气管插管患者 ，因此 打开 气道是救治关键 ，在密切观察 并保证患者生命体征尽可能稳定 的情况下 ， 逐步增加正压通气 的通气压力 ， 尽可能靠正压通气打 开气道 ， 从而改善通气 ， 排出二氧化碳 ， 这一过程既靠经验 ， 同时 要有永不放弃 的救治患者之心。另一方 面我们也体会到了有创 与无创不 同的机械通气方式的利与弊 ：有创通气 因气道及 时打 开 ， 气道分 泌物容易吸出 ， 通气很快改善 ， 能够早期保证患者的 生命 安全 。 但 随着带机时间的延 长， 对于慢性病患者易产生呼吸 机依赖 ， 不易脱机 ； 发生呼吸机相关肺 炎致 多重细菌感染 ， 不易 脱机。 随着病程 的延长 ， 增加体质消耗 ， 延长治疗时间 ， 增加医疗 费用 ， 同时因插管导致患者产生心理障碍 ， 严重影 响再次治疗的 进行。无 创通气 因不能及时打开气 道 ， 使早期通气 不能保证 ， 另 外因分泌物不 易排 出， 易导致窒息 ， 患者危险性 大， 尤其不适于 气道分泌物多而黏稠 的患者 。 但是 ， 一旦患者适应 了无创正压通 气模式 ， 使通气 改善 ， 可 随时脱机 ， 不易产生呼吸机的依赖和呼 吸机相关性肺 炎 ， 节 约了医疗成本 ， 患者能够耐受 ， 接受反复使 用， 对今后的治疗也不排斥。 在临床上如何评估和应用两种机械 通气方式 ， 最大限度发挥优势 ， 克服弊端 ， 是需要 临床 医师认真 体会的。 患者虽病程长， 心肺肝肾多系统功能损害， 年逾八旬 ， 急 性发作时病情 重 ， 但两次预后非常好 ， 其 中中药的应用起 了关键 的作用。纵观患者 的临床表现 ， 属 于中医学“ 肺胀 ” 、 “喘脱 ” 、 “神 昏” 的范畴， 《 景岳全书》 日： “气急大喘， 或气脱失色， 色灰白或紫 赤者 ， 肺 。绝” ； 《 外 台秘要》 有载“肘后疗咳上气 ， 喘息便欲绝 ， 以人参末之 ， 方寸 匕， 日五次 ”。在救 治早期 ， 先以大剂量生脉注 射液静脉泵入 ， 以益气 固脱 ， 维持患者血压正常 ， 防止脏器功能 进一步衰竭恶化。继 以大剂量红参 、人参与温肾纳气之 山茱萸 肉、 熟地黄 、 制 附片 、 灵磁石等药配伍浓煎 ， 给予鼻饲起到益气扶 正 ， 补 肾纳气的作用 ， 明显改善了患者症状 ， 使 患者正气得复 ， 祛 邪外 出 ，各脏器功能得 以尽快恢复。如果没有 中药扶正固本治 疗 ， 患者会 因各脏器功能衰竭而危及生命 ， 失去救治的机会 。更 值得一提的是 ， 患者因肠功能障碍而 出现腹胀 如鼓 ， 这是危重症 患者肠功能衰竭 的表现 ， 也 是机械通气患者常见的合并症 ， 预示 病情危重 ， 治疗 困难 。而我们应用 中医针药合治的办法 ， 取得 了 很好的疗效。 本例治疗 中合理使用抗生素 ， 也是成功的关键 。 早 期“ 重拳 出击 ” ， 考虑到患者为慢性 呼吸系统疾病反复发作 ， 感染 病原菌复杂 ， 加上抗生素反复应用 ， 故在重病早期 即强效、 广谱 、 联合应用抗生素， 继而根据微生物培养结果更替应用 ， 由此争取 了救治时问 ， 从而取得了 良好 的疗效 。
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