功能医学指导下高尿酸血症干预（下）——干预方案---<功能医学医生>专业分享

高尿酸血症功能医学矩阵分析（见图8）

图8  高尿酸血症功能医学矩阵分析

功能医学指导下高尿酸血症的临床干预：

功能医学思维：还原尿酸代谢的正常生理路径——即祛除可能的诱因，减少尿酸生成，加速尿酸排出。

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改善生活方式

o 保持理想体重：流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。控制体重要循序渐进，快速限制饮食减重会使机体产生过量自由基，导致尿酸增加。

o 鼓励选食碱性食品：含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜、马铃薯、甘薯、奶类等，生理上称为碱性食物。水果如柑橘等，经体内代谢后，留下丰富的碱性元素钾，故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈碱性，从而增加尿酸。在尿中的可溶性痛风发作时，持续两周以吃蔬菜、水果为主，蓝莓、樱桃、草莓、芹菜等可中和尿酸，并抗氧化。

o 限制食物嘌呤摄取量：禁食高蛋白、高嘌呤饮食，如海鲜、动物内脏、红肉、甜食等食物。由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄食过多蛋白质，也可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。

o 避免喝酒。

o 避免过度劳累、紧张、饮酒、受冷、受湿等。

o 保障尿量充沛：如病人心肺功能正常，应维持尿量2000ml/日左右，以促进尿酸排泄大量饮水，每日饮水3000ml以上。

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祛除诱因

o 纠正睡眠呼吸暂停。

o 减少诱发高尿酸血症的药物：如噻嗪类利尿剂、阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

o 停用诱发尿酸升高的营养补充剂：避免服用甘氨酸、烟酸、谷氨酰胺等。D-核糖（D-Ribose）可能引起尿酸水平升高，因此痛风患者应该避免使用。 

o 修复肠道微生态环境：补充益生菌和益生元，促进肠道内尿酸分解代谢，减少尿酸的吸收。

o 减少体内重金属负荷：铅损害肾脏，影响肾小管排泄尿酸。因此，应减少铅暴露。在进行重金属鳌合治疗清除机体内铅负荷时，会加重尿酸升高，所以在高尿酸血症时不宜进行重金属鳌合治疗。

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功能性营养素补充

o EPA-DHA：1-3g/天，ω-3脂肪酸是组织修复所必需的营养素。体内过多饱和脂肪酸是痛风的成因之一。不饱和脂肪酸EPA-DHA可以维持体内脂肪酸平衡。

o 复合维生素B：主要维生素B各100mg/天，注意减少维生素B3摄入，维持身体各种酶系统，平衡肾上腺功能，减轻压力。

o 维生素B6：200mg/天，核蛋白代谢的重要物质。

o 叶酸：400mcg/天，抑制黄嘌呤氧化酶。

o 维生素C：3000mg/天，强抗氧化剂。高剂量维生素C增加尿酸排泄。少数研究发现维生素C将组织中尿酸动员至血，增加血尿酸浓度，但与不同的遗传人群有关。

o 消化酶：复合制剂，随餐或两餐之间服用，与食物一起可帮助蛋白消化，而在两餐之间有助于降低发炎。

o 铜：1-2mg/天，参与组织修复，能量产生和抗氧化。

o 铬：200mcg/天，参与能量代谢，维持血糖平衡。

o 锌：50-80mg/天，过氧化物歧化酶的组成部分，抑制自由基形成，促进蛋白质和组织修复。

o 钙/镁：1500mg/750mg/天，减轻疼痛，缓解压力，辅助睡眠。

o 维生素E：400mg/天，抗氧化剂，防止细胞被自由基损伤，催进血液循环。

o 植物营养素：

• 槲皮素：500mg Bid，抑制黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤脱氢酶活性，从而减少尿酸生成和减轻痛风，并稳定和保护细胞膜。
  
  

• 魔鬼爪草（Devil’s Claw）：有抗炎作用，魔鬼爪草有助于去除尿酸，从而减少痛风的相关症状。
  
  

• 桑黄素：桑科植物获得的桑黄素对尿酸重吸收有抑制作用，URAT1作为负责尿酸吸收的主要载体，以其为药物作用靶点对高尿酸血症的治疗研究，已经成为热点。桑黄素对尿酸重吸收的抑制作用把hURAT1作为靶点。 
  
  

• 中药四妙丸以苍术、牛膝、黄柏 (盐炒)、薏苡仁为主要成分，研究发现，四妙丸对其肝脏环氧化酶(XOD)和肾脏mURAT1表达的下调作用，能够降低两者的mRNA和蛋白表达水平，从而降低模型小鼠体内尿酸浓度，治疗高尿酸血症。这些研究为高尿酸血症治疗靶点的确定，提供了新的思路。 
  
  

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抗痛风药

o 作用机制：通过抑制尿酸合成、促进尿酸排泄和分解，从而降低血中尿酸值、尿尿酸水平及减少尿酸在关节及肾脏的沉积，或抑制粒细胞浸润而控制关节炎症，对抗痛风发作的药物。

o 临床治疗药物：主要以秋水仙碱、非甾体类抗炎药、激素、促进尿酸排泄药（如丙磺舒、磺吡酮及苯溴马隆）和抑制尿酸合成药（别嘌醇）为主。急性发病期主要应用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、激素，缓解期主要应用促进尿酸排泄药、抑制尿酸合成药。这些药物在治疗上都有缺陷。疗效差、副作用大成为其临床应用的瓶颈。

o 作用特点

• 选择性抗痛风性关节炎药：抑制粒细胞浸润、抑制磷脂酶A2、抑制局部细胞产生IL-6，如：秋水仙碱。
  
  

• 抑制尿酸生成药：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的生成；防止尿酸形成结晶并沉积；抗氧化、减少再灌注期氧自由基的产生，如：别嘌醇。
  
  

• 促进尿酸排泄药：抑制近端小管对尿酸盐的重吸收，而促进尿酸排泄，从而降低尿酸水平，如：丙磺舒和苯溴马隆。
  
  

• 促进尿酸分解药：将尿酸转化为尿囊素，易被肾脏排泄，如：拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶。
  
  

• 非甾体抗炎药：抑制前列腺素（PG）合成酶，减少PG合成，从而发挥抗炎、解热、镇痛作用，如：保泰松。
  
  

• 糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，如：强的松。
  
  

o 典型不良反应

• 秋水仙素：尿道刺激症状，长期应用可近期脊髓造血功能抑制，与维生素B6合用可减轻本品毒性。长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良。
  
  

• 别嘌醇：剥落性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎
  
  

• 促进尿酸排泄药：少见尿路刺激症状、皮疹、痛风急性发作；偶见脊髓造血功能抑制、类磺胺过敏反应；罕见造血功能异常。
  
  

o 禁忌症

• 妊娠及哺乳期妇女禁用。

• 脊髓增生低下及肝肾功能中重度不全者禁用秋水仙素。

• 肾功能不全者、伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药，放射治疗者及2岁以下儿童禁用丙磺酸。

• 痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者禁用苯溴马隆。
  
  

o 药物相互作用

• 秋水仙素可致可逆性的维生素B12吸收不良，可降低口服抗凝血药、抗高血压药的作用。
  
  

• 别嘌醇与氢噻酮、依他酸尼、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂同用，可降低其控制痛风和高血尿酸血症的效力。别嘌醇与氨苄西林同用时，皮疹的发生率增多。别嘌醇与抗凝血药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝血药的效应可加强。
  
  

• 丙磺酸可使吲哚美辛、萘普生及氨苯砜的毒性增加。丙磺酸与水杨酸盐和阿司匹林合用时，可抑制丙磺酸的排酸作用。与别嘌醇合用时，本品可加速别嘌醇的排出。
  
  

• 水杨酸盐、吡嗪酰胺可使苯溴马隆疗效降低。苯溴马隆可增强口服抗凝血药的作用
  
  

o 抗通风药的用药监护

• 痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药：别嘌醇在急性期应用无直接疗效，可引起痛风性关节炎急性发作；别嘌醇用药初期可能诱发痛风，应用初始4～8周内可与小剂量的秋水仙碱联合应用。
  
  

• 依据肾功能选择抑酸药或排酸药：
  
  

  ♣ 对肾功能正常或轻度受损者宜选苯溴马隆；尿尿酸≤600mg/24h，且无泌尿系结石者宜选丙磺舒；尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效时可选择抑酸药别嘌醇。
  
  

     ♣ 肾功能不全者可使别嘌醇在体内蓄积，促使不良反应增多。

     ♣ 服用丙磺舒期间应保持摄入足量水(2500ml/d左右)，并适当补充碳酸氢钠(3～6g/d)以维持尿呈碱性，保持尿道通畅，防止形成肾结石，必要时同时服用枸橼酸钾。

     ♣ 服用苯溴马隆过程中应多饮水，碱化尿液。对肾功能下降，血肌酐大于130μmol/L者仍然有效，但必须保持每日尿量在2000ml以上。

作为功能医学医生，要熟悉尿酸代谢的生理过程，通过生活方式调整和非药物营养干预，可以取得良好效果。在高尿酸血症引起痛风等情况，需要药物治疗时，应该正确选择药物，并通过生活方式和营养干预，将药物治疗的副作用降到最低，从而达到效果最大，而副作用最小的目的。