|
导读 小青龙汤，方剂学和伤寒论的考试重点，声名在外的中医方剂。“小青龙汤最有功，风寒束表饮停胸，辛夏甘草和五味，姜桂麻黄芍药同”，辛温解表，解表伤寒，温肺化饮。（编辑/三木） 作者/肖相如 原文1 Original Text 「伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）」 小青龙汤方 麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两（炙） 桂枝三两（去皮） 半夏半升（汤洗） 细辛三两 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。加减法：若渴者，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。 臣亿等谨按，小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。 【词解】 ①心下有水气：心下，指上腹部、胃脘部。水气，即水饮之邪，病理概念。 ②噎：烦，《周礼》郑玄注“烦犹剧也”。即因疼痛而烦不得宁。 ③少腹满：指下腹部胀满。 ④熬：《说文·火部》：“熬，干煎也”，与烘、炒、焙近意。 【讲解】 本条论述太阳伤寒兼寒饮内停的证治。 “伤寒表不解”说明本证以太阳伤寒证为基本证候，诸如恶寒、无汗、发热、脉浮紧等伤寒表实证的表现应该具备。“心下有水气”说明本证有寒饮内停的病机。结合此两点，小青龙汤证应为太阳伤寒兼寒饮内停证，也就是表寒里饮之证。寒饮停留于胃，胃气上逆，故见干呕。此外，文中还列出了几个或然证，即渴、利、噎、小便不利、小腹满。由于寒饮阻遏气机，机体气化不利，津不上承，故见口渴；寒饮走于肠道，影响到大肠传导，小肠的分清泌浊，故见下利；饮停气逆，阻于喉间，故见噎；饮停下焦，膀胱气化不利，故见小便不利、小腹满。总的来讲，这是一个外感寒邪，内有寒饮的证候。治疗当辛温解表，温化寒饮，张仲景立小青龙汤治疗。方中麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼利水饮，桂枝助麻黄解表，芍药配桂枝调和营卫，防止诸温药温燥太过；干姜、细辛、半夏、五味子常并用以温化寒饮，甘草调和诸药。 本方中干姜、细辛、半夏、五味子是温化寒饮，尤其是治疗肺、胃寒饮时常联合使用的药物。《神农本草经》载“细辛，味辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛死肌，久服明目利九窍，轻身。”《名医别录》亦载“细辛，温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻，风痰癫疾，下乳结。汗不出，血不行，安五脏，益肝胆，通精气。”《神农本草经》载“五味子，味酸温，主益气，咳逆上气，劳伤，羸瘦，补不足，强阴，益男子精。”可见治咳逆均为细辛、五味子的主要作用，五味子虽然味酸，具有酸敛的作用，但它还有温性，而且五味子治疗寒饮，多与辛温之品联用，故既可发挥其敛肺的作用，又避免其阻碍温散寒邪之效。 小青龙汤证与大青龙汤证虽都属于表里同病，但大青龙汤证是表寒里热，以无汗、烦躁为主症，小青龙汤证所述证候是表有寒邪，里有寒饮，以无汗、喘咳、干呕为主症。 本证还应该与中风兼喘比较，虽都有喘咳，但中风兼喘为太阳表虚兼证，有汗而无水饮内停。小青龙汤证乃太阳表实兼寒饮致喘，无汗而水饮内停。二者治疗方法有别。 关于此方的加减运用，张仲景提出，口渴者去半夏，加天花粉，微利者去麻黄，加荛花，噎者去麻黄，加附子，小便不利、小腹满，去麻黄，加茯苓，喘者，去麻黄，加杏仁。 我认为此加减之法有不当之处。现分述之。 若渴，这是寒饮内阻，气化不利，津不上承所致。半夏辛温，燥湿化痰，本是治疗湿痰寒饮的主药，对于湿痰寒饮内阻而致的口渴，去之则疗效减弱，故不应去之；栝楼根苦寒，清热生津止渴，用于热盛津伤之口渴，但对寒饮内阻，津不上承的口渴不宜，甚至会加重病情。根据原文第41 条可见，小青龙汤可以有口渴，也可以口不渴，不渴是由于寒饮在胃，未影响气化，也无津伤。服小青龙汤后，寒饮得化，原来不渴者会出现口渴，原来口渴者会不口渴，都是因为“寒去欲解”缘故，故不需加减。 若微利，这是水饮流于肠间，清浊不分所致，治宜化气行水，利小便以实大便，可以加茯苓，配桂枝以通阳化气。小青龙汤证本为寒邪束表，寒饮在肺。麻黄为解表散寒、宣肺利水、宣肺平喘的主药，外寒得散，肺气得宣，寒饮通过宣发从汗而出，通过肃降从小便而出，则喘自平，利自止，麻黄当然不可去。 若噎，这是水寒气逆所致，可加吴茱萸、生姜、丁香之类，不必加附子，麻黄不可去。 若小便不利，少腹满，但加茯苓，不去麻黄，因麻黄可宣肺利水。 原文2 Original Text 「伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）」 本条再论太阳伤寒兼寒饮内停的证治。 原文第41 条的“小青龙汤主之”应该移到“发热不渴”后。本条首句“伤寒心下有水气”，即表明本证属外有表寒里有停饮的小青龙汤证，是承接原文第40 条再论其证。病人素有寒饮内伏，在外感邪气的引动下，寒饮犯肺，肺失宣降，故见咳而微喘；发热是太阳伤寒表实见症；寒饮在胃，未影响气化，也无津伤，故见口不渴。故本证治疗仍以小青龙汤为主。本证服用小青龙汤后出现口渴，是寒邪得解，水饮温化，病证向愈，但津液一时不足的征兆，只要少少与水饮之，以滋其燥，令胃和可自愈。 本条与原文第40 条应结合参看，同为寒饮内停，为什么有的人渴，有的人不渴？寒饮内停是否口渴的关键在于是否影响气化，而影响气化与否的根据是人体本身的气化功能状态。原本气化功能强健者不易受影响，原本气化功能虚弱者则容易受影响，质言之，与人体的体质状态有关。 小青龙汤虽为外寒内饮而设，然临床运用以寒饮为据，特别是肺寒饮停者，无论有无表证，皆可运用。 另外，按西医学的解释，原文第40 条、第 41 条所述症状，其主要症状为发热、咳、喘，见于继发病或院内感染症，当属呼吸道传染病（如感冒或流行性感冒）的病程中并发支气管、肺泡的感染。其余症状（消化系统、泌尿系统显示的症状、体征）不是主要的。 考试的大题里还有个重点：“论述大青龙汤与小青龙汤的异同”，有时还会跟着一句“又与XXX有何区别？” 像这样的对比题其实建议在回答的时候列个表，方便自己回忆，也方便老师阅卷，答案参见： 学习目标：《伤寒论》留给我们最珍贵的东西是什么？就是特异性的方证。张仲景为什么被尊为“医圣”而毫无疑义，就是因为他发现了这么多的特异性方证，且经历了数千年的考验，屡试屡效，百试不爽。 医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法，也就是我们常说的特效药。特异方证就是找到了与证对应的特异性的方。特异方证的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使特异方证具备了准确、快捷、高效的优势。 登场书籍 《肖相如伤寒论讲义》 本书详细讲解了《伤寒论》的特异方证，即与证对应的特异性的方。作者认为，特异方证的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使特异方证具备了准确、快捷、高效的优势。  养生正道 版权声明 |
|
|
