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作者： 何静 来源：中华健康管理学杂志
日前，国际四大医刊之一《美国医学会杂志》（JAMA）上发表了一篇天津医院赵嘉国、曾宪铁团队关于“补钙和维生素D对骨折风险影响”的Meta分析研究。研究认为，对50岁以上的社区人群而言，额外补充钙和或补充维生素D不能降低其骨折风险，不支持这类人群常规补充额外的钙和维生素D。此文一出，国内外媒体纷纷报道，其中不乏“颠覆理念”、“改写指南”等用词，在学术圈引发了一场不小的轰动。
补钙和维生素D真的不能降低骨折风险吗？如何认识钙和维生素D对人体的意义？如何评价JAMA这篇文章？《中华健康管理学杂志》就此采访了知名骨病专家林华教授。
国际骨质疏松基金会科学委员会（IOF-CSA）委员
《中华健康管理学杂志》：林教授您好，JAMA这篇文章目前引发了不少关注，对于补钙和维生素D与骨折风险的关系，您怎么看？
林华教授：骨折有很多种，比如正常人由于外伤、车祸等原因发生的外伤性骨折，这主要是外源性的，无论吃什么补什么，都很难有大样本的科学依据说可以预防骨折。除此之外，老年人骨质疏松还可能会引发脆性骨折，这种骨折才是病理性的，最主要原因是骨骼的退化和病变。
人体骨骼的组成成分主要有两大部分：一部分是无机物（钙和磷），决定了骨骼的硬度；另一部分虽然成分很少，但是更重要，那就是有机成分（胶原、骨基质等），决定了骨骼的生物力学性能，如抗弯和抗变形能力。为什么老年人的骨头容易断？一方面是由于无机物成分减少，骨骼的硬度降低了，更重要的是有机物成分减少，骨骼的抗弯抗压等生物力学性能下降了。
所以谈骨折，原则上必须要谈清楚是什么原因导致的骨折，特别是对于50岁以上的人群。如果是外伤性骨折，那么补钙和维生素D肯定是不能预防的。如果是老年人骨质疏松引起的脆性骨折，那么补钙和维生素D的作用是不容忽视的。补钙和维生素D常作为骨质疏松最基础的治疗，但注意，不是最重要的治疗。
《中华健康管理学杂志》：补钙和维生素D是最基础的治疗，但不是最重要的治疗。如何理解这句话？
林华教授：谈起骨质疏松，很多人都知道要补钙，但是对于骨质疏松治疗而言，即使补充了钙和维生素D，骨折的发生率也很难下降，骨密度也不会在短时间内提高。对于一个重度骨质疏松患者来说，补充钙和维生素D是最基础的治疗，但如果只补充钙和维生素D，他的骨质疏松不可能好转，更重要的是要选择抗骨质疏松药物，而这些抗骨质疏松药物必须联合钙和维生素D使用，既提高疗效，同时减少不良反应。
比如临床用得最多的抗骨质疏松药——阿仑膦酸钠，如果不联合钙和维生素D，单用这一种药，那么不仅效果不好，甚至会出现反作用，比如抽筋、肌肉疼痛等。因为药物在发挥作用时会更多地利用钙，而骨质疏松患者体内的钙本身是不足的，所以骨质疏松患者使用阿仑膦酸钠的前提是血钙正常。这时如果联合钙和维生素D使用，比如在正常饮食的前提下，每天保证1000mg左右元素钙的摄入，那么抗骨质疏松的疗效就会更加显著。
这就好比人肚子饿了要吃饭，这个饭也许就是阿仑膦酸钠，但是又饿又渴的人，你给他一包大米、一包面粉，他是吃不下去的。这时钙和维生素D就相当于水，通过水，我们把米做成饭，把面做成面条、面包，这样人就可以吃下去吸收。而足量的钙和维生素D就相当于美味的汤，它既可以做成饭，也可以饭配汤，人就更享受了。
《中华健康管理学杂志》：如何认识钙和维生素D对人体的意义？
林华教授：钙和维生素D是人体生命活动的基础营养素，并不只是骨骼的营养素。钙在人体中分为两种形式，一种是无机盐形式，分布在骨骼和牙齿里；另一种更重要的是钙离子形式，分布在血液、细胞间液及软组织中，它是人体细胞与细胞之间的信号传递者，在生命各个中枢发挥着非常重要的作用。我们日常的谈话、心脏的跳动、大脑的思维、肌肉的活动等，都和钙离子密切相关。而维生素D在人的皮肤、脏器、抗菌能力、肿瘤预防等方面也都发挥着重要作用。
因此，补钙和维生素D不仅仅是为了预防骨折、预防骨质疏松这么简单。钙和维生素D是任何人都需要的一种生命存活的基本要素，我们需要补充钙和维生素D来维持新陈代谢。它们是生命的健康营养素，而不是药物，这是有很大区别的。
《中华健康管理学杂志》：营养素和药物的区别是什么？为什么强调钙和维生素D是营养素，而不是药物？
林华教授：营养素和药物首先是面向的人群不同。营养素几乎涉及到所有人群，无论患病还是健康，它的目的是让脏器功能保持在最佳状态，让人生存时间长，生活质量高。但药物就不一样，它对健康人群、社区人群绝对不能滥用。药物只针对患者，不同的药物针对不同的患者，有严格的适应证。
第二是使用时间不同。营养素对疾病可能有预防作用，但这种预防作用绝对不是一两天、一两年就能看得到，通常需要3年5年，甚至10年以上。长时间保持营养素的补充，人会很健康，脏器功能会保持在很好的状态，这个补充时间是越长越好。而药物的使用时间必须严格控制，一旦疾病缓解了、治愈了，就要立刻停药。中国人说“凡药三分毒”，如果要终身服药，大家都比较难接受，第一说明这个病麻烦，第二说明这个药不行。药物和营养素最大的区别在这。
第三是不良反应。营养素的补充只要在专业学会的推荐范围之内，它是安全可靠的，对人体健康很重要。而药物即使按标准剂量使用，也可能会有副作用，它的目的是治病，病好了就应该尽早停止使用，否则它带来的会是负面影响。
所以，如果把钙和维生素D定位成一种药物的话，这个思维就错了。它是一种营养素，它不是为了预防骨折而诞生，而是为了人的生命健康而应用的。补充钙和维生素D就像吃饭喝水一样，对人生命健康的促进作用是不可撼动的。
《中华健康管理学杂志》：对JAMA这篇文章的研究方法及结论，您怎么看？
林华教授：首先，这是一篇很不错的文章，是通过科学的设计、规范的研究得出的结论。我仔细看了它的设计、研究方法、涉及的一些标准，都是很规范的，文章本身没有问题，得出的结论也是可以接受的。但任何事情都不可能十全十美，这篇文章得出的结论和作者的思路、研究的方法密切相关，如果把思路再放开，研究方法再调整，特别是选择的参考内容再加以严格，可能结论又会不一样了。
JAMA这篇文章的研究对象是50岁以上的社区人群（Community-Dwelling）。相比于有专人护理、营养处方的老人院人群（Nursing Home），社区人群比较参差不齐，差距非常大。有些人健康水平好，生活能力强，钙剂补充量会高一些，也有些人生活水平差，钙补得不是很多，或者有漏服。这就产生了几个问题：
1.没有骨密度的提示：研究对象是有骨质疏松的人群，还是健康人群？区分不够清晰，也就不好判断骨折风险。
2.补钙的时间点不清晰：钙和维生素D作为营养素，一定是时间长了才产生效果，这篇文章涉及到的补充时间比较短，我们认为至少要3年，或者5年10年，这种研究是很难做的。
3.没有区分种族和地域：我们知道欧洲人吃面包，他们的体型比我们大，但是让中国人都吃面包就能让身高增加吗？不是这样的。不要以为吃面包的人就会比别人高，这还涉及到种族和地域的问题，营养素与种族和地域是密切相关的。
总的来说，我对这篇文章的作者还是很赞赏的，科学就是要容纳不同的声音，在争鸣的基础上不断发展。如果当前的研究有不足，那我们可以在今后的研究中相互补充，比如把基础摄入钙的评价加进来，把补钙的时间延长，考虑到不同种族和地域因素等等，也许就能更好地推进人们对钙和维生素D的认识。希望广大医务工作者和科学工作者不仅要科学公正，更要互相帮助，取长补短，齐心协力。
《中华健康管理学杂志》：您如何看待此类热点事件中媒体担当的角色？
林华教授：对JAMA这篇文章的报道，网络上某些自媒体发表的言论过于夸张了，用了很多“颠覆”、“改写指南”等词汇，让专业人士看了未免会觉得幼稚。真正的科学研究、一个理论的形成，必须是原研的循证医学研究，而不是Meta分析，这是一个概念错误。
另外，我们应该更科学、客观地对钙和维生素D进行定位，不能把钙和维生素D看成是药物，觉得一定要有什么效果我们才需要补充，短时间内没看到效果它就没有意义了，这个思路也是不恰当的。
现在的自媒体很多，谁都能发一篇报道，所以媒体人的自身素质和专业能力需要格外关注。一个好的记者、一个好的媒体人，很重要的一个方面是他想要的不是点击率，不是刷眼球，而是给整个社会、整个人类带来什么样的作用，传递科学和正确的价值观，我觉得无论是医生还是媒体人，自身素质的提升都是非常重要的。
《中华健康管理学杂志》：钙和维生素D对人体如此重要，我们应该如何补充？不同人群有何差异？
林华教授：营养素补多少也是有规范标准的。2017年《英国骨质疏松症预防和治疗临床指南》推荐每日钙摄入700~1200mg，我们认为每天摄入钙1500mg以内都是安全的。这里面一个重要细节是中国是一个缺钙的国家，我们每天的日常饮食能提供350~420mg左右元素钙，不超过430mg。这对于人体来说是远远不够的，只能维持生命的一般状态，达不到一个好的健康水平，很可能是亚健康，容易生病。
就中国人来说，一般3岁以内的孩子没必要专门补钙，我们更强调食物补充；3~13岁，可以适量补充钙和维生素D，钙推荐在300mg每天，维生素D根据测量结果，如有不足适量补充；13~40岁，每天建议补钙500mg左右，维生素D在400~500IU；特殊人群，比如孕期、哺乳期妈妈，每天建议补钙1000~1500mg，维生素D在800IU左右；女性45岁以后，男性65岁以后，钙剂补充最少要保持在500~1000mg；绝经后女性及老年人，补钙量推荐在1000~1500mg，维生素D在 800IU左右，但遗憾的是年纪大了，即使维生素D补充量增加，也有很多是不能转化的。
《中华健康管理学杂志》：除了剂量以外，补钙和维生素D还要注意些什么？
林华教授：营养素的推荐不仅包括它的量，更重要的是它的使用时间和方法。补钙和维生素D，我们还要注意以下3点：
1.随餐服用。钙和维生素D如果空腹服用几乎没有什么意义，一定要随餐服用，这个餐不是高蛋白、高盐、高脂肪，而是普通饮食。因为钙要在弱酸环境下吸收，且钙的吸收不是在胃里，而是在小肠。所以补钙时吃一点面包、牛奶、稀饭，一是可以中和部分胃酸，二是可以保护胃黏膜，这样钙就能充分通过胃到达小肠或十二指肠，吸收率最好。
2.分次服用。钙和维生素D的吸收是有饱和度的，有条件的话建议分次服用，一般一天分两次是比较科学的。
3.长时间服用。营养素的补充最重要的是坚持，国际上认为，钙和维生素D对疾病可能存在预防和联合作用，但如果没有补充足够的时间，则很难产生健康效应。
《中华健康管理学杂志》：预防骨质疏松和骨折，如何进行自我管理？
林华教授：想要预防骨质疏松和骨折，要明确以下几点：
1.适量补充钙和维生素D是基础； 2.足量摄取蛋白质是维持肌肉骨骼系统正常功能的前提； 3.保持规律的负重及肌肉强化运动，可改善身体灵活性、力量、姿势及平衡，降低跌倒和骨折风险； 4.其他生活方式，如晒太阳、戒烟限酒、减少碳酸饮料、减轻精神压力等，都是自我管理的重点； 5.这需要政府、社会、媒体、医生和患者的共同努力。
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