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大塚敬节腹诊医案选（六） : 小建中汤腹证 大塚敬节 原著 王宁元译 1 患慢性腹膜炎的少女 八岁的少女，因慢性腹膜炎来诊。 该少女自两个月前开始出现精神欠佳、易疲劳，时有轻微腹痛，约有七至十天一直未排便。灌肠后可排出大便，但总是不畅快。小便通畅，食欲略减，但味觉无变化。腹部略膨满并有抵抗，脐周有压痛。 投予小建中汤七天量。 服后稍有精神。七天中有两次正常大便，这是二个月来首次正常排便。继服上方七天。面色渐红润，腹部膨满也轻了。再服七天，大便日一次，变得很有规律。又给予七天量。 其后患者未再来诊，但据介绍该患者的人说，该少女现在精神很好，欢蹦乱跳的。
2 遗留在腹中的止血钳 二十七岁妇人，一九五〇年一月二十七日初诊。患者于一九四七年八月剖宫产得一子，孩子健康。但后来患者总觉得身体不适。就这样直到一九四九年六月的某一天，突然诉说右下腹疼痛，大夫往诊，诊为阑尾炎，但因症状较轻没有必要手术。可是，疼痛一直不见好转，看过二三名医生，其中某个医生诊为慢性腹膜炎。身体渐渐消瘦，走路时，身体必须向前弯腰才能行走。时有恶寒，不发热。因为精神差，进行胸部X光检查，被指出双肺结核。因此安静休息，但是直到现在仍有腹痛。 初诊时症状如下： 患者消瘦，面色土黄，无光泽，脉沉涩，特别是右脉明显。无恶寒发热，无舌苔，无口渴。食欲一般，大便一天一次，小便次数略多，月经规律。轻微肩凝，左右腹直肌痉挛。从右下腹到脐下压痛，腹部硬如板状。结合胸片检查诊为肺结核，自然就考虑到腹膜炎。但是总觉得不是一种明了的诊断。驱虫剂已服用数次，不认为是蛔虫所致。若必须得到明确诊断的话，只有腹平片检查和再次开腹手术。 但是不管到底是什么病，根据汉方医学的诊断，都可以给予小建中汤治疗。从腹证和脉证考虑，除此之外，没有其他处方可用。不管能否治愈，先试试看。 这样决定之后，投予小建中汤十日量。把药服完后，患者由母亲陪同来院，诉腹痛十成好了五六成。恢复了精神，面色转现出生机。再给予十日量药物治疗。这次服完药后，感觉右侧大腿根部有些痛，但腹痛消失。腹诊时，腹直肌紧张缓解，全腹有了弹性，营养状态也渐渐好转。又给予了十日量药，此后患者未再来诊。 数月后的一天，患者的母亲带另一初诊患者来院。听她讲，服药后疼痛消失，很有精神，很高兴。可是不久痔疮疼痛，去看外科医生。诊疗时，发现金属性的物件卡在肛门处，稍微切开肛门，取出了发黑生锈的剪刀样东西。自从取出这件东西之后，患者完全恢复了健康。 我想，那不是剪刀，应该是剖宫产手术时使用的止血钳遗留在腹中了，因为小建中汤缓解了腹直肌的紧张，所以止血钳掉了出来。服用小建中汤止痛很有意思，即使这样，钳子是通过怎样的途径下降至肛门的呢，还是不可思议。如果事先用X光确认一下钳子的位置就好了。
3 肠套叠术后引起的肠扭转(节选) 患者为三岁八个月的男孩， 一岁二个月时因肠套叠行开腹术。这次从三个月前开始出现发作性腹痛，伴有呕吐，医师诊为周期性呕吐症。可是，每天腹痛轻重强弱不同，呈持续性。腹痛剧烈时，伴有呕吐，有时达十几次。有时数日只进流食，有时还有腹泻，但没有便秘。这种状态一直持续着，患者渐渐衰弱。所以，在某大学医院就诊时，医生建议再次剖腹探查。 患儿消瘦，面色不佳，非常神经质。腹诊时，总的来说饱满，但是腹胀满的部位不定，上下左右移动。任何部位既无压痛，也无特别的抵抗感。透过腹壁可以看到肠的蠕动不安，不时可听到肠鸣音。食欲尚可，因担心腹痛，只吃粥、豆腐、菠菜等易消化食物。无舌苔、脉沉小。 到目前为止，有这些症状的患者常用真武汤、旋复花代赭石汤、大建中汤、理中汤、小建中汤等治疗，但是该患儿用什么方剂治疗好呢？ 根据《伤寒论》，该患儿的症状应属于太阴病。 《伤寒论》云：“太阴病之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。” 又云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。” 另外，根据《金匮要略》的分类，这类患者的症状属于寒证。 云：“病人腹满，按之不痛者为虚，痛者为实。” 又云：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。” 又云：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。” 又云：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。” 从以上诸条论述而认识到，该患者腹中有寒，必须使用温药温之。 首先考虑使用的是大建中汤。从腹痛、肠蠕动失调、呕吐症状考虑的话，也符合大建中汤证。可是，到目前为止，我曾对肠管狭窄引起的蠕动失调使用大建中汤是无效的。像该患儿的腹部膨满应该使用含有芍药的处方，但大建中汤中含有蜀椒，没有芍药。 与之相反，小建中汤中含有大量的芍药。我在《汉方》杂志上报告过关于小建中汤的腹证，明确指出小建中汤证一般认为是腹直肌痉挛，但又不一定限于此，也有腹部软弱无力，肠蠕动失调者。也就是说小建中汤和大建中汤是腹证上非常相似时使用的方剂。所以我首先采用小建中汤治疗。决定用小建中汤治疗时，有如下问题：该患者使用桂枝加芍药汤是否也可以？桂枝加芍药汤和小建中汤的不同之处是胶饴的有无。所以和桂枝加芍药汤证相似，患者进一步衰弱且急迫症状较重者，使用小建中汤为好。还有桂枝加芍药证多呈现浮脉，而该患者脉沉。从这一点上看，我认为小建中汤为好。 小建中汤似乎非常对证，腹痛逐日减轻，二个月后，自觉症状基本消失，体重增加，恢复了健康的精神状态，肠蠕动失调也看不见了。因病情缓解，服药也就常常中断，有一天突然打电话说昨天吃得过多，从傍晚开始呕吐，整个晚上不断呕吐。我担心是否发生了肠套叠，根据电话的回答，确认腹不痛，不断地想喝水，喝的水全部吐出，尿量少。所以考虑多半为水逆证，没有诊察，予五苓散治疗。用后立刻奏效，一付药后呕吐止。其后转用小建中汤治疗，持续了一个月左右。最近完全恢复了健康，但是饮食过度时，时有腹痛。 因为患者是小儿，所以小建中汤的每日用量为： 桂枝1.5 甘草1.0 大枣1.5 芍药2.0 生姜1.0 胶饴2茶匙
4 腹股沟疝（肠疝） 患儿为一岁六个月的男孩，面色苍白，眉间能透过皮肤看到青色细血管，呈虚弱体质。其母亲说，患儿左侧腹股沟疝气，因年幼尚不能手术，待长大些后手术治疗，但还是想看汉方医有无办法。 我投予小建中汤治疗，服用十天，肠未再脱出。为防再发，继续服药二个月。 治疗疝气时，不仅是小建中汤，宜用桂枝加芍药汤的场合也有。但对于乳幼儿，还是选用小建中汤的时候多。 该患儿现在已是小学二年级学生了。
5 患口吃的少年 患者为八岁的男孩，口吃，由母亲带来看病。削瘦而面色苍白，呈很重的类似神经质的表情。其母亲说患儿挑食厉害，很为难。虽然还只是个孩子，可是从颈项到背部都很紧张强硬，腹诊时触及腹直肌也呈紧张状态。大便一天一次，小便无异常。 从颈项到背部的紧张状态，看上去像葛根汤证，但我考虑该患者为虚证，不宜用含麻黄的方剂攻之，也从腹直肌痉挛这一点考虑，投予了小建中汤。服药三十三天前后，面色转有血色，看上去有胖起来的倾向。并且项背、腹部的肌肉紧张得以舒缓，口吃也减轻了。因为口吃也是一种急迫症状，所以推断是小建中汤起效了。
○小建中汤为桂枝汤增加芍药的用量，再加胶饴而成。胶饴是将米蒸熟，加入麦芽后糖化而制成的。 ○建中者，古人指建立中焦之意，这里的中焦是指消化机能而言。 ○小建中汤类似于桂枝汤和桂枝加芍药汤，了解这类方剂的用法，有助于其临床应用。但小建中汤还有自身的证。 ○小建中汤对于体质弱的人，特别是小儿多用。但平素体健之人，如果不断勉强劳作而疲惫之时，可以显现出小建中汤证。所以，并不能单以削瘦、面色不好等外观来确定小建中汤证。 ○在小建中汤证，有时可见到腹直肌像两条棒一样绷突于脐两侧。也可见到像大建中汤证，全腹部软弱无力，透过腹壁可观察到腹部的蠕动运动。 ○幼儿患感冒、麻疹、肺炎等疾病时，有时突然诉腹痛，治疗上是使用小建中汤好，还是小柴胡汤好，往往难以确定。这个时候首先用小建中汤为好。 ○结核性腹膜炎的轻症，如果没有腹水，多为小建中汤证。如果有便秘时，小建中汤可助通便。 ○虚弱儿童经常衄血者，可视为小建中汤证。曾用小建中汤止住紫癜病的衄血。 ○对于肢冷证出现尿频、尿量多、易疲劳等症状者，也宜选用。 ○小建中汤证和桂枝加龙骨牡蛎汤证有很相似之处，两者均可用于时时出现或遗精、或手足倦怠、或口干燥等场合。 |
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