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今天推出的是高位马蹄经括约肌型肛瘘伴感染切开术。马蹄形肛瘘属于复杂性肛瘘，加之患者是高位经括约肌型，合并慢性感染，瘘道宽大，临床处理以切开为佳，笔者希望通过此例手术展示笔者对高位马蹄经括约肌型肛瘘的手术思路、手术入路及解剖学、功能保护理念，请大家多指正！
患者，男性，61岁
术前诊断：高位马蹄经括约肌型肛瘘
术中诊断：高位马蹄经括约肌型肛瘘
手术方式：高位马蹄经括约肌型肛瘘切开术
麻醉：腰麻
术者：陈文平，林婉林
简要病史：肛周反复破溃流脓血12年。
术前检查：肛门居中，截石位4点距肛缘约3cm可见一溃口。后侧左侧肛周质硬，有压痛，肛门指诊见肛直环质韧，6点肛隐窝宽大深陷。
术前MRI检查：
术前MRI检查：
自外口探针探查，见病灶向后侧延伸，如下图：
向后侧及对侧延伸约8cm，深度约4cm，如下图：
探查肛瘘走行情况如下图：
以外口为中心做放射性梭形切口，如下图：
瘘道探查见瘘道宽大，内有大量质软腐败组织：
弯钳自切口探查瘘道向前侧走形情况（坐骨直肠窝），如下图：
弯钳自切口探查瘘道向后侧走形情况，如下图：
瘘道在后侧走形呈分叉状，如下图：
后侧拟行放射状切口，如下图：
沿标记线切开皮肤，如下图：
解剖内外括约肌间隙，如下图：
暴露括约肌间隙，辨识局部解剖关系，再次自4点切口探查见后侧瘘道（宽大）位于肛提肌下肛管后深间隙，如下图：
术中确定6点内口明确，遂确定采用肌内入路切开内口，如下图：
术中探查见瘘道自肛提肌下，耻骨直肠肌与外括约肌深部穿过，后侧瘘道宽大，为确保外括约肌功能完整，决定联合肌外入路，如下图：
自后侧肌外入路切口探查见，病灶向尾骨两侧延伸，伴有感染，遂在尾骨两侧做放射状开窗对口引流切口，1、5点同法做开窗切口，方便引流换药，如下图：
暴露后侧切口，辨识局部解剖关系，瘘道穿过耻骨直肠肌与外括约肌深部处予以彻底刮除，如下图：
各切口间松弛挂线（Loose seton），方便引流换药，术毕。如下图：
后记：
1.高位马蹄形肛瘘临床相对少见，此例患者处于慢性感染期，故寻找感染源和保证瘘道引流通畅是其治疗的关键。
2.本例手术采用肌内入路，彻底切开内口。联合肌外入路保证了慢性感染的瘘道引流通畅，完整保留了外括约肌。
3.外括约肌未予挂线，彻底搔刮，术后分叶肛镜下换药，确保内口处清洁，并与引流条覆盖隔离保护，以期一期愈合。
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（文章由陈文平医生原创，转载请注明出处）
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