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大家好！这里是微信订阅课“八步法学懂《金匮要略》”课程。我是李成卫。今天我们学习第一个方证，栝楼桂枝汤证。栝楼桂枝汤见于《金匮要略》第二篇痉病第11条，讲的是痉病，太阳病脉沉迟而无汗也用桂枝汤治疗的情况。下面我们先看一下原文和用八格表展示的这一条整个的思维过程，然后再分八步，一步一步分析。 【原文】太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。（《金匮要略》第二篇11条） 栝楼根二两 桂枝（去皮）三两 芍药三两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚 甘草（炙）二两。煎煮方法：上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食倾，热粥发之。 【八步法分析】 第一步，观其脉证。这一条的脉证临床表现可以分为两组，一组是全身症状，也就是“太阳病，其证备”，另一组是局部的主症，也就是痉病的主症，“身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉”。 第一步全身的症状中，“太阳病，其证备”是指太阳病的提纲证，头项强痛，恶寒等已经具备。需要注意的是这里只是讲的是证备，没有讲脉备，也就是说，这里不具备典型的太阳病的浮脉，它的脉象是沉迟的，所以原文当中在沉迟的脉象前加了一个反字叫“脉反沉迟”；第二呢，这里只是说的是“太阳病，其证备”，并没有明确说它是太阳中风、太阳伤寒，原文里也没有说它是有汗、无汗，也没有标明它是刚痉、柔痉，所以呢，理解这一条不可以简单地以方测证，因为用了桂枝汤，所以说它是太阳中风证应该具备了，这是需要注意的，这也是理解这一条最为关键的地方。 另一组脉证是“身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉”，其中，“身体强，几几然”是痉病的表现。痉病风强病也，以身体强直、四肢抽搐、甚则角弓反张为主症的疾病。这一条里讲的“身体强”，指全身的筋脉强直，“几几然”，“然”是某种样貌的意思，“几几然”指身体强直不是特别严重。 八步法第二步，知犯何逆：也就是病因病机分析。本条两组临床表现对应两个病机要点，外感邪气侵袭、营卫郁遏和筋脉失于津液濡养。“伤寒一日，太阳受之”。那么“太阳病，其证备”也就说明本条的病因为外感风寒湿，病机为外感所得的风寒湿邪气束缚肌表引起营卫郁遏。“诸颈项强，皆属于湿”，这说明本条的“身体强，几几然”的病机，既有风寒湿邪气阻闭肌表的一面，也有湿郁化燥，或素体津液不足，导致全身的筋脉失于津液濡养的一面。“脉反沉迟”，不是沉迟无力的里阳虚的脉象，而是尤怡所说的“津液少而营卫之行不利”的沉迟有力的脉象，这也表明津液不足，也就是这一条两组临床表现是由风寒湿邪气侵袭肌表引起太阳病的基础上兼见有筋脉失于濡养引起的。所以，尤怡概括本条的病机是“风淫于外，津亏于内”。 八步法第三步，辨识未病：也就是风险防范和间接治疗。风险防范，一是要防范疾病的传变，二是要防范药物的损伤。本条病在表，所以防范邪气化热入里是第一个治未病的要点；病在表应该用汗法，本条津液已亏，所以尤其不可以发汗太过，这个是第二个治未病的要点；营卫、津液生于中焦，调治中焦，以间接解表、舒缓筋脉的强直这是本条治未病的第三个要点。 八步法第四步，策略选择：也就是权衡对症治疗、病机治疗、未病的预防性治疗或者是间接治疗，确定三者之间的先后、偏重关系。本条病在表当发汗，津液已亏应当滋生，又要防范邪气化热入里，三者权衡，应该以发汗解表为主，兼以滋生津液、舒缓筋脉，注意不要发汗太过。以后的四个步骤就是逐一思考针对主症的治疗、病机的治疗、未病的治疗以及三者之间最后的整合与协调。 八步法第五步，随证治之：也就是针对主症的治疗。仲景所说的“证”是症状的意思，随证治之，也就是在病机、治法分析基础上的对症治疗，尤其是针对主症的治疗。这里主症有三个含义，一是患者最痛苦的症状，二是疾病、证类诊断关键的临床表现，三是治疗方案中主要处理的症状。从原文来看，这一条的主症应该是“身体强，几几然”，也就是全身的强直性的痉挛。 它是由邪气阻闭和津液亏虚两个方面的原因导致的全身筋脉失于津液濡养引起的，在《伤寒论》和《金匮要略》范围内，这个主症要比局部的筋脉失于津液濡养形成的筋脉肌肉的强急、拘挛要严重，比如芍药甘草汤证的脚挛急、葛根汤证或者是桂枝加葛根汤证的“项背强几几”，它又比后面要讲到的大承气汤证的“卧不着席”也就是角弓反张要轻一些。 桂枝汤解肌祛风，疏通邪气阻闭，对“身体强，几几然”有治疗作用，而且是主导性的治疗作用，但是这个作用在八步法的分析体系中放到第六步治病求本中分析，所以，我们把这一条的主症“身体强，几几然”称为天花粉、栝楼根证。天花粉，栝蒌根，甘寒润燥，味苦清热，具有清热生津，养筋润燥，舒缓筋脉的作用。 八步法第六步，治病求本：《内经》云“治病求本，本于阴阳”。所以我们把针对病机，尤其是针对全身病机的治疗称为“治病求本”。这一条原文只说“太阳病，其证备”，没有明确说它是有汗的太阳中风还是无汗的太阳伤寒，所以针对本条的病机，风寒湿郁闭引起的太阳病，治疗太阳伤寒的麻黄汤和治疗太阳中风的桂枝汤都有应用的可能。 八步法第七步，治疗未病：也就是风险防范和间接治疗。这一条既要防范邪气化热入里，更要防范发汗太过。本篇第4条“太阳病，发汗太多因致痉”，这讲的很清楚，太阳病发汗太过会导致津液损伤引发痉病，那么，本条呢，已经出现了痉病的表现“身体强，几几然”，发汗的时候更应该小心。 《伤寒论》里应用麻黄汤发汗解表，治疗太阳伤寒，非常小心。比如，桂枝汤治疗太阳中风，第一次服药之后如果表不解可以继续服用桂枝汤，但是呢，用麻黄汤治疗太阳伤寒的时候，如果一服汗后表不解，不是继续服用麻黄汤，而是改服桂枝汤，因为桂枝汤发汗力量柔和，如果继续服用麻黄汤，容易导致汗出太过，病反不解或诱发它变，也是这个原因，《伤寒论》在治疗太阳病误治后正气损伤，或者太阳病脉浮弱，无论有汗无汗，均用桂枝汤而不用麻黄汤来治疗。陈修园明确指出这种情况不用麻黄汤的原因是：“恶其太峻”。 《伤寒论》第50条“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以营气不足，血少故也。”这里，脉浮紧，发汗应当用麻黄汤；尺中迟，不可发汗，即不可用麻黄汤的意思。我们这一条的“脉反沉迟”，提示麻黄汤不可以用跟第50条的思路是一致的，都是因为麻黄汤发汗力量峻猛，容易引起发汗太过，它的风险太大，所以改用发汗力量较为柔和的桂枝汤来治疗，这是在《伤寒论》和《金匮要略》中一个非常重要的用方特点。 八步法第八步，依法合方：也是八步法的最后一步，要将第五、第六、第七步的治疗，依据治法整合成一个完整的方剂。第五步随证治之确定“身体强，几几然”为天花粉、栝楼根症，可以用栝蒌根甘寒润燥，生津养筋来治疗。第六步治病求本，确定“太阳病，其证备”，可以用麻黄汤或者是桂枝汤来治疗，第七步通过治未病分析，否定了麻黄汤，这就是为什么我们这一条无论有汗无汗，都用桂枝汤的原因。桂枝汤温通经脉，调和营卫，解肌祛邪，与栝楼根二者相配，可以滋内解外、缓急止痉，由于主症是“身体强，几几然”，所以将栝楼根置于方名的前面，把整个方剂叫做栝楼桂枝汤。 【栝楼桂枝汤八格表】 太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。（《金匮要略》第二篇11条） 【总结】 以上是我们用八步法分析痉病的第11条的诊治思路。有了这个基础，我们重读原文，就会发现原文的叙述次序刚好是全身病机、主症、未病和最后决策的过程。“太阳病，其证备”是全身的症状和病机，提示治疗上麻黄汤和桂枝汤两个方剂都有应用的可能；“身体强，几几然”是主症，提示可以用天花粉栝楼根来治疗；“脉反沉迟，此为痉”提示麻黄汤的风险太大，应该改用桂枝汤，所以无论它有汗还是没汗，这个条文中都用的是桂枝汤；最后一句，“瓜蒌桂枝汤主之”整合了以前几个步骤，给出了发汗为主导、兼以生津舒筋的治疗方剂，瓜蒌桂枝汤。 |
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