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【里脉】 里脉代表里证，不论偏热偏寒，偏有余及不足等，只要是里证，必然能出现以下脉象。 【沉脉】 1.定义与形象 诊沉脉必须加重手指的力量，中取以下才能发现，所以说，推筋着骨乃得。古人称：“如棉裹砂，内刚外柔。”沉脉如滑濡调匀，是冬季的正常脉。沉脉多主里病，一定要根据其他兼脉来确定疾病的情况。 2.近似脉鉴别 牢脉：牢脉比沉脉还沉，似沉似伏，实大而长，微弦。 3.文献选录 《伤寒论·辨太阳病脉证并治·中》：“病发热头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。” 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。” 4.沉脉主病 沉脉是主里病，主一般的里证，凡属有力者为里实，无力者为里虚。沉脉又主气脉，也是水邪蕴蓄之脉。如沉脉再加上迟脉，多主痼冷之类的疾病。沉数多为内热。沉与滑结合，要考虑痰食一类的疾病。沉涩结合多为气郁。
【沉脉兼脉】 1.沉兼迟 （1）沉迟兼小弱而微，尺部尤甚者。沉迟属痼冷虚寒，可是在兼脉里，它提示我们：小弱而微，是下元命火衰微的脉象，治疗当以温命火、益中气，治在下元。 （2）沉兼迟，按之濡软者。沉迟是里寒痼冷，今按之濡软，脉形偏大，力弱中虚无力，乃一派阳气不足，中阳大虚之象，舌必胖嫩，苔多滑润，甚则肾虚而二便不利，必须补益中气，兼治命火，如八味地黄丸加补中益气汤方法。 （3）沉迟而小滑有神者。从表面上看来，沉迟是主里寒，细诊兼有小滑有神，再结合舌、色、证，当考虑为热邪内郁，闭伏不出，当治以宣郁、开泄、疏调等方法。往往只看到沉迟而盲目称之为虚寒，没有注意小滑，也没有查清舌形、舌质及舌苔的变化，当然会错误施治。 （4）沉迟而按之略有急意者。脉象貌似里寒而实属实象，此乃热郁不解，或痰浊互阻气机，其舌瘦而干，甚则质红，症状为心烦急躁，梦多溲红，大便略干，五心灼热。此属热郁于内，痰火郁热，阻碍气机，故脉形沉迟，虽是迟脉，因按之略急，绝非虚寒，而是郁热。治之当开郁化痰，如《伤寒论》承气汤证，脉之沉迟，其理一也。 （5）《金匮·胸痹心痛短气病脉证并治条》云：“胸痹之为病，喘息咳唾，胸背痛、短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。”本条内谓“沉迟”脉，而关上“小紧数”似属难解，其实，迟脉与数脉不可能同时并存，当解为关上小滑，按之略有急意。这是说明胸痹病人由于胸中闷满，肺气不开，热郁于内，故咳喘，胸背痛、短气，故寸口见沉迟，热郁胸中，所以关上有滑似急意，非真是数脉也。
2.沉兼数 沉脉主里，数乃热象，沉数并见必是里热等疾患所致，必须再根据其他兼脉而确定病的情况。 （1）沉数脉按之弦小细有力者。弦为郁象，细小者阴分不足，舌必红绛，口干渴饮，心烦急躁。这说明阴虚化热，但也不是纯实证，先以折热为主，需用甘寒育阴，佐用少量泄热之品。 （2）沉兼数细弦而力弱者。这种里热是在血虚的基础上形成的。血虚而热自生，阴虚阳必亢。这种火不是实火，乃虚火热，可用甘寒育阴的方法，以和阴则热自退，切不可纯用苦泄之品，防伤正气。 （3）沉数而按之濡软略滑者。在里热的病机中，又有湿阻络脉及正气衰弱等情况存在，必须察色观舌，细审证情，若属湿阻以化湿为主，如属正气衰，可考虑助正益气。 （4）沉兼数，中取濡滑而按之沉数者。多是中阳不足。若舌滑腻润，表现湿重，气机不畅时，当以治湿为主；若舌胖嫩而气虚明显时，就应当照顾气分之虚。
3.沉兼滑 《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。” 李时珍说：“沉滑痰食。” 沉脉主里，滑则为痰，是有余之脉，为阴中之阳，意思是属于阴类的有形之物，如痰饮、水邪留恋、孕妇孕育的胎儿等。因有胎儿，故曰阴中之阳。 （1）沉兼滑，按之弦数有力者。沉主里病，滑为痰湿，按之弦乃郁象；数脉为热，有力属邪气有余，这说明在内部有痰湿蕴郁，久则邪实化热。若舌苔厚腻者，当用清化痰湿，开解郁热等方法。 （2）沉兼滑，两关滑实有力者。沉主里病，滑乃有余之邪，两关者病在中焦，所以主胃肠积滞，为里实有余之证。主用攻消积滞的方法，舌当黄厚。若舌苔水滑而润者，当从饮邪考虑。 （3）沉滑迟缓，按之微弱无力者。沉脉主里，滑则主痰，迟缓者正气不足，阳气衰微之象；按之微弱无力，明显说明正气大虚，元阳不足，气分虚弱，且有寒湿一类虚寒证，可能久病体弱，正气过虚，治之当从补正入手。 （4）沉滑濡软调匀者。从脉象来看是正气偏差，阴邪湿阻，或为痰浊不化；若在妇女停经之后，应当考虑妊娠。总之，这种脉是湿邪中阻，痰浊内蕴之象，当按治痰饮法治之。
4.沉兼涩 李时珍说：“沉涩气郁。” 沉则主里；涩主气滞，又主血少精伤；沉涩合见，多主气分郁滞；或恼怒之后，气分郁闭，又主伤血日久或阴分不足等证。 （1）沉涩脉暴然而成者。多由恼怒之后，甚则面青肢厥，舌红口干，心烦唇焦，属气郁暴厥，必须用疏泄肝郁法以调气机。如四逆散之类。 （2）沉涩脉，按之细小弦数者。涩为血少或为气郁，都是血行不畅之过；细为血虚，小乃阴伤，弦脉主郁，数为热象，乃阴伤虚热化火。这是血虚阴分不足，虚热灼及阴分。治之宜和阴解郁以清虚热。 （3）沉涩脉，按之虚弱，两尺若无者。虚弱乃中气不足，两尺无力是下元久亏，本病乃下元虚，中气衰，气血难以运行，故脉见沉涩，按之虚弱，下元当填，中气宜补，气血令其运行，则脉形渐复也。 （4）沉涩脉，按之迟缓且短者。迟为不足，缓为中虚，短属不及，全是中气不足，正气衰微，虚寒之象。应用益气补中方法，佐以温寒治之。
5.沉兼弱 李时珍说：“沉弱寒热。”这是说明沉弱脉主虚损一类的疾病，因体质薄弱，营卫经常失调，所以有寒热往来的症状。 （1）沉弱而按之若有若无者。沉弱说明里虚，多为久病气血虚衰，按之若无，确属内虚，可用补法。 （2）沉弱中取濡滑，按之沉弱者。此乃湿邪阻碍气机，或中阳不足。确属中虚者，舌必胖嫩滑润，用益气通阳方法。若濡滑略数而舌红口干，病似暑湿蕴热，当从暑湿入手调治。 （3）沉弱按之略有弦细者。沉则主里，弱为阳虚，弦细属血虚阴伤，若观其舌白胖腻，则当从阳虚调治；若舌瘦且红时，就要按阴虚有热医治。 （4）沉弱按之弦细数者。从弦细数看为阴伤阳亢，除必须甘寒益阴之外，还应佐用泄热方法。所以沉弱不外素体阳虚，或湿阻气郁，但体胖气虚体质，也能常见沉弱脉形。
6.沉兼缓 李时珍说：“沉缓为寒湿。” 沉脉主里，缓为偏寒或湿阻，又主正气衰。若濡软缓弱是为偏虚偏寒；若缓滑有神乃正气偏足，为正常之脉。 （1）沉缓力弱，按之似迟者。沉缓为里不足，虚久多生寒，寒则脉行必慢，今脉沉迟缓俱在，正虚阳衰，为寒邪无疑，若舌多白润体胖，用温药和之即愈。 （2）沉缓滑匀，按之有神者。沉缓主里虚不足，或为湿邪阻遏，阳气不得通行。从按之有神，知正气尚足，故脉跳动滑匀而有神，这是正气充旺的现象，不可将本脉列属病脉。 （3）沉缓小滑，按之略弦者。沉则主里，缓主正衰，又属湿邪阻遏之象；从见略弦看，因弦乃郁象，又主血虚。此断为血虚肝郁，正气不充，阳气素虚，治之当先调肝郁，不可专事温养。 （4）沉缓小滑，按之弦带急意者。阳气不充，湿邪阻中，似属湿寒之病。按之弦急，弦则为郁，急是脉来似有急躁之意。非是数脉也。所说急意者，乃描写脉在有神的基础上，又有急躁不稳的现象，非脉五至、六至，这种脉可写为“急意”，并非数象也。按“急意”是躁动不安之象，非快也。治之当以散寒湿，养血育阴，酌以折热。
7.沉兼紧 李时珍认为：“沉紧冷痛。” 沉兼紧的脉象是表现人体内部有寒邪之疾；以沉则主里，紧为寒象，症状多为腹痛泄痢疝痛等内寒之病。舌多白滑润腻，治之当从温寒缓痛入手。 （1）沉紧而按之无力者。此乃寒邪中阻，中气不足，故腹痛阵阵，气坠疝痛，舌必白腻且滑，一般用温寒拈痛，芳香疏解之法，若寒邪较重，舌必白滑胖嫩，当温之以缓其痛。 （2）沉紧而两关独滑者。两关独滑是有形积滞阻于中焦，沉紧乃寒湿内闭，寒湿重则面必白，舌多胖滑润腻，治疗必以芳香升和，温寒拈痛，少佐消导。若化热则舌糙垢而苔黄厚，此绝不可用温寒方法，当以清化治之。 （3）沉紧而两关弦滑有力者。沉紧为里寒不解，两关弦滑乃肝脾不和，土木失调，故脘腹不舒，舌多白腻而质红，口干心烦，不可用温寒方法，必须泄肝热兼以扶脾，开郁结以缓疼痛。 （4）沉兼紧，中取濡软无力，按之沉紧，两尺尤甚者。此为中阳素虚，下元不足，里寒久痛，因为中虚已久，寒湿内郁，命火衰微，故宜温寒助火以缓疼痛。
8.沉兼牢 李时珍说：“沉牢冷积。” 沉牢是主里实的疾病。沉则为里，牢主冷痛。久虚之人，内蕴寒实，邪气实而正又虚，既虚且寒。这是指内部寒冷甚重，一般是比较少见的，治之当从温化寒积入手。 （1）沉牢而弦实有力者。此是寒湿积滞，聚积病深，故舌白质淡无华且胖，或糙白质紫有瘀斑，面色淡白或黑浊或有瘀滞花斑，一定要结合症状，运用温化寒湿，兼以祛瘀等方法。 （2）沉牢而按之滑软力弱者。这种脉既称为牢，就必然沉取弦大实长，今又见滑软力弱，是与实大相鉴别，前者以寒实久积为主，而后者属正虚气弱，当考虑补正。 （3）沉牢而细弱者。这种脉多见于脂肪丰富者。肥胖之体，中气不足，脉象在沉牢的基础上有细弱的形象，这明显是里虚阳气不足，治疗当以益气温中为法，切不可认为脉沉牢就以攻、泄、消、导等法。必须考虑其还具有不足的另一方面。
9.沉兼弦 沉则主里，又主水蓄。弦则为郁，弦又主痛。沉弦并见主腹中水蓄，或气郁恼怒之后，或属血虚气郁，或主疼痛一类的疾病。 （1）沉弦细小滑数者。沉则主里，弦乃郁象，又主疼痛，按之细小为血虚阴分不足，滑数为热。总之，是里有郁而疼痛，属血虚热生，阴分不足，虚热化火之象。宜育阴为主，少佐折其虚热之品。 （2）沉弦按之迟缓且弱者。沉弦主里痛，按之迟缓且弱，属虚且阳气不足，治疗当以温寒拈痛，少佐益气。 （3）沉弦且长，按之硬直有力者。沉弦长结合且硬而有力，说明肝郁日久，阴分不足而阳又亢，多为老年血脉坚脆，或实邪所致之病症。以用育阴、养血、柔肝等方法为宜。 （4）沉弦且按之微弱无力者。弦细是血虚阴伤之脉，微弱属阳虚气分不足，沉脉主里病。这说明此脉主里虚气血不足之症，治之当用益气补虚等方法。
10.沉兼微 沉脉主里，微为阳衰。沉微之脉见于阳虚气衰一类病人。 （1）沉微按之滑濡有神者。沉微是阳气不足，属于虚衰的阶段，若按之滑濡有神，说明是阳气衰微的开始，尚未至阳气已衰微或衰微欲竭的阶段。辨别此脉，对临床治疗有一定的意义。 （2）沉微而按之虚微若无者。这是虚脱在即，阴阳离决的脉象，急以参附汤或独参汤以固其未脱之残阳，尽全力挽回于万一也。
11.沉兼细 沉脉主里，细为血虚，脉沉细为血虚阴伤，但仍需根据兼脉的形态确定具体情况，再研究用药及治疗方法。 （1）沉细按之弱微似无者。细为脏阴之亏，沉则主郁，又主水蓄，此属阴伤之脉，弱微乃阳衰气分不足，治疗重点在阳衰气分不足方面，但也要顾其阴分。 （2）沉细而按之弦滑小数者。沉细主里虚、血少阴伤，弦为郁又主痛，滑脉为痰浊有形积滞，数为热象，从弦滑小数看来是肝经郁热而发为疼痛，痰湿互阻不化，已渐成化热之证。此乃血虚阴伤，肝经郁热，痰浊食积互阻，治当清泄肝热兼以养血育阴。 （3）沉细按之小滑有神者。沉细脉属阴虚血少，阳气也衰。也有人由于禀赋殊异，其常脉即沉细脉，又有体丰之人，脉象素来沉细。如在沉细的基础上，小滑有神，这是正常的脉象。 （4）中取滑濡按之沉细者。滑濡是湿邪阻遏气机，属阳气不足，但按之沉细说明阴伤血分又虚，当从气阴不足着眼，不能只看一面而忽略其他方面。
12.沉兼实 沉实的脉象是主里实之证，但也要和舌苔、面色、症状等配合诊断，老年血脉坚脆、肝阳亢盛，沉实的脉象是常见的。 （1）沉实而按之濡缓和匀者。沉脉主里，病实脉必实，一般认为是邪气盛实的疾病，可是细诊，按之濡缓和匀，是正气盛而邪气不多，若舌苔、面色、症状皆在正常范围，这就属于正常脉象。 （2）沉实而按之搏指不柔和者。沉主里病，实为邪气盛，按之搏指有力，属于阴衰而阳亢，似属无胃气。老年血脉坚脆、中风一类的疾病也多见此脉，在老年人更应特别注意。 （3）沉实而弦滑有力者。沉实主里实，弦滑为痰食邪热有余，有力者乃邪盛正未衰，若舌苔黄厚，面色赤红，脘腹胀满，或大便燥结，全是里实的明证。治之当以攻泄里实为主，但也不可过量，一定要参考病人的体质年龄而定。 |
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