病例分享丨“三高一心”的糖尿病患者可以试试这样治！

高血糖、高血压、超重肥胖以及有心血管疾病史患者，降糖应综合考虑降压、减重，以及降低心血管疾病风险等因素。

作者丨金晖  东南大学附属中大医院内分泌科主任

来源丨医学界内分泌频道

高血糖、高血压、超重肥胖以及有心血管疾病史的”三高一心”患者，心血管并发症风险高，治疗结局往往很差，如此危险又复杂的情况如何处理呢？

病例简介

男性，53岁。2017年5月12日入院。

主诉：多饮、多尿10年。

病史：2型糖尿病合并高血压患者，有心血管病史且合并心血管高危风险因素，如超重等。

患者10年前无诱因出现口干多饮，尿量与饮水量相当，多食，无明显消瘦，诊断为2型糖尿病。平时使用格华止500 mg+诺和锐30-40 U+拜唐苹治疗，无低血糖症状出现。2周前自测血糖控制欠佳，餐后血糖波动在12-15 mmol/L左右，为求系统诊治入院治疗。

个人史：有高血压病史8余年，最高血压178/96 mmHg ，平日应用硝苯地平片降压。8年前发生心梗，安装支架，目前应用立普妥治疗。生活规律、偶有饮酒、不吸烟。

家族史：无

是否合并心血管高危风险因素（例如高血脂、高血压、超重、吸烟等）：体重偏胖。

是否合并心血管疾病：发生过心梗。

查体

血压150/100 mmHg，脉搏94次/分，身高171 cm，体重80 kg，BMI 27.36 kg/m²。

心脏体征：心肺腹部查体无明显异常。

辅助检查

实验室检查：

心电图：窦性心律，左室肥厚

肌电图：双腓浅神经感觉神经传导速度减慢

诊断

1、2型糖尿病    

2、高血压病3级，很高危

3、高血脂症

4、心梗

治疗分析

1.该患者糖尿病病史相对较长约10年，血糖控制不佳(餐后血糖波动在12-15 mmol/L左右)，需要强效降糖，尽可能平稳控制血糖；

2.除高血糖外，患者有高血压病史(3级，很高危)且合并肥胖、高血脂等心血管风险因素，需要进行降糖、减重、降压多重因素综合管理。考虑到患者8年前做过心脏支架手术，因此应注意降糖药物的心血管安全性；

3. 达格列净（安达唐）可显著降低HbA_1c水平，尤其在中国人群中降低HbA_1c达1.16%，同时达格列净在减重、降压方面优势明显，考虑该患者需综合管理推荐使用达格列净（图1,2,3）。

值得注意的是，预期达格列净降糖效果要优于阿卡波糖，需要减少其他降糖药物的剂量，以避免过度降低血糖。

图1. 在中国人群中，达格列净显著降低HbA_1c达1.16%

图2. 达格列净显著减少患者平均体重1.5-3.5 kg

图3. 达格列净显著降低血压，最大血压降幅达6.66 mmHg

治疗方案

治疗结果

阿卡波糖改用达格列净治疗后，血糖得到进一步控制，糖化血红蛋白从9.3%降低为7.1%。

使用达格列净治疗后，空腹和餐后血糖水平也明显下降，如图4。随访期间，血糖水平得到平稳控制，达到正常标准(监测空腹血糖6.5-7.0 mmol/L左右，餐后7.5-9 mmol/L之间)。治疗过程中胰岛素和二甲双胍用量均减少，无低血糖事件发生。

图4.使用达格列净期间患者的血糖水平

在现有降压药基础上使用达格列净治疗，患者的血压水平由150/100 mmHg逐渐降至132/85 mmHg，如图5。

图5.使用达格列净期间患者的血压水平

达格列净治疗5周，患者显著减重达4 kg，如图6。

图6.使用达格列净期间患者的体重水平

诊疗体会

1. 存在高血糖、高血压、超重肥胖以及心血管疾病的”三高一心”患者，血糖控制更加困难，大血管和微血管病变的风险更高。因此，应选择全面降低心血管疾病风险，带来多重获益的降糖药。

2. 达格列净作为一种新型的降糖药物，在降糖、减重、降压以及心血管方面可带来多重获益。

- 显著降低HbA_1c，全面改善空腹及餐后血糖水平，达到平稳降糖的目的；

- 显著降低血压、体重水平，减少心血管危险因素，有利于糖尿病患者心血管并发症的控制；

- 使用过程中减少了胰岛素和二甲双胍的用量，进而减少了胰岛素可能增加的低血糖风险。

3. 达格列净一天一片，与进餐无关，简化治疗，患者服药依从性较高。