 导读 桂枝汤治疗失眠； 乌梅丸治疗胆胀； 桃核承气汤治疗脑外伤； 效果出奇的经方治疗之法，临床该如何应用？ 来看一看国医大师的经验吧！ 邓铁涛教授、任继学教授乃当代名医临床上对经方的应用颇多心得 见解独到现整理如下：  1.桂枝汤浴足治失眠 张仲景的桂枝汤能调和阴阳，其变方达21方之多，邓老亦颇推崇桂枝汤，认为不能把它局限于太阳中风证。 桂枝汤在外感、内伤诸病中应用亦很广； 邓老则别有妙用，以本方加减煎水浸足，临卧前浸半小时许，有安神之功，对于心脾两虚或阳气虚弱的失眠有较好疗效。 这是从《灵枢· 营卫生会篇》和《伤寒论》中悟出的。 《灵枢》认为人的窹寐与营卫运行正常与否有关 卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，行于阳则寤，行于阴则寐。 营卫出于中焦，中虚则营卫俱不足，营不足则卫气失于所附而悍疾； 卫气虚则营失推动而运行失畅，故造成营卫运行失谐，卫气入夜不能正常入于阴即造成“卫气不共营气谐和故尔”和“卫强营弱”的病理状态。 桂枝汤调和营卫、 燮理阴阳为辛甘温之剂; 用于浴足作用于身体下部“上病下取”使心火不亢，心神潜静，契合病机，故可治不寐证。 如治一老年女性：患者右侧脑梗塞，左侧偏瘫，头晕头痛，半年多以来苦于失眠，服多种镇静剂、 中药安神剂无效; 邓老诊其舌淡嫩、脉细尺弱，除内服补气活血剂外，另予桂枝汤加川芍、 桃仁、 地龙以活血，桑寄生、 川续断以益肾，煎成热汤泡脚，每晚8时始泡20min左右; 患者连用3d后睡眠时间增加,半月后睡眠基本正常。  2.桃核承气汤灌肠治脑外伤和中风 桃核承气汤在《伤寒论》中为蓄血证而设,主证是少腹急结、其人如狂，病机乃因瘀热内结于下焦所致。 历来对蓄血部位有争议，或云膀胱，或曰子宫，或谓肠腑。 邓老认为不可拘泥于部位，临床上只要是瘀热内结、伴有可下之证，都可用之。 比如急性颅脑损伤或急性脑血管意外患者,由于猝受暴力或者肝风上僭,导致气血逆乱、 脑络受损; 血行失常 无论溢于脉外或滞于脉中 皆属于中医瘀证，瘀血阻窍，神机不出，故见神昏; 神昧不能驭下，肠腑失于通降，一身气机皆滞，“升降息则气立孤危”； 故治宜通腑、化瘀，以复升降出入之常。 桃核承气汤具二者之功，故邓老常以此方化裁灌肠来治疗上述疾病。 处方： 生大黄10g，芒硝10 g 桃仁9 g， 当归10 g 地龙12 g，红花6g 牡丹皮10g， 赤芍15g 牛膝15g、 石菖蒲10g，川芎10g 煎成汁约150ml， 点滴灌肠或保留灌肠。 因桂枝辛甘而温，有助火之弊，故代之以石菖蒲通窍醒神，并加用活血祛瘀之品，其效益彰。 任老治疗急性出血性中风时亦常用此方，凡发病3d内，必先用此方或三化汤加味以通腑、破瘀，以达泄热醒神之功。  3.猪肤汤治手足皲裂 猪肤汤原治少阴病肾阴亏虚、 虚火上炎之咽痛; 以猪为水畜，肾为水脏，且血肉有情，大具滋润之功，不仅滋肾，而且润肺，以金水相生故也。 白蜜润肺，米粉养脾，乃子病求母之法。 因此本方可以广泛用于肺肾阴亏之证 。 邓老认为：肺合皮毛，肺阴不足，滋养无力，故而皮肤皲裂，仲景猪肤汤能润肾、 肺、脾三脏，切合病机，而可治本病。 曾治一马来西亚患者，男，22岁，手足皲裂，冬春皆发，裂处肿痛不明显，而创口愈合较难，无其他症状，舌脉无明显异常。 邓老认为系肺肾阴伤、脾气虚弱，故不能生肌润肤 以《伤寒》猪肤汤化裁： 猪肤60g，百合15g 黄芪15g，淮山药15g 另用羊油外擦患处。 方中猪肤为君，百合润肺为臣,代原方中之白蜜,润而不滞, 可达于表; 黄芪、山药为佐使，健脾之功胜于米粉，且黄芪能走于表，鼓舞津液敷布肌肤，此米粉所不能及也。 于此可见邓老匠心独具之处。 上方服4剂而愈。 后以此方治一老者手足皲裂，亦获显效。 4.猪苓汤、五苓散治尿崩症 任老常用猪苓汤、五苓散治尿崩症。 尿崩症以多尿、烦渴为主，因多尿致大量饮水，一般认为属中医 “消渴”范畴，多数医家以益肾固摄为主，此为常法。 而任老以猪苓汤、 五苓散利水之剂为治，大异其趣，是能知常达变者。 任老认为：本病为津液之病，人身之津液随气化而升降出入，故津液之病当求诸气化，究气化则不离乎三焦。 《中藏经》云“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、营卫、经络、内外左右上下之气也。三焦通则内外左右上下皆通”。 本病实为上中下三焦不能交通呼应之象：下焦气化不行，失于蒸腾以济上，则上焦出现烦渴之燥象； 上焦气化无力，“上虚不能制下”则固摄不力而水液下趋； 中焦则作为升降之枢纽，交通上下二焦。 因此，三焦不通、气化失常，是本病的重要病机，其中脾之运化转输至关重要，故治疗上则应以通利三焦以复气化之常。 五苓散、猪苓汤，医者视为利水之剂，任老认为此皆未识其奥义。 清·钱天来注五苓散云：“其立方之义，用桂以助肾脏蒸腾之气，更用诸轻淡以沛肺家下降之功，使天地阴阳之气交通，气化流行，而上下之气液皆通矣。” 故任老认为此系通利三焦、化气行湿之方，凡水湿留滞、气化不行所致内外上下诸症皆可治疗。 水湿留于外者，见水肿或皮肤湿疹，可用之; 水留于上之眩冒、痫证可用之； 水蓄于中之呕逆可用之； 水蓄于下之小便不利可用之……能使津液敷布正常，无有余、不足之患。 本病津液不足于上而趋于下，故用此方助脾之转输、肾之蒸腾、肺之通调，使三焦水道通利，气化正常，则尿多、烦渴自消。 因此，不能简单等同于利尿之剂，而不敢用于多尿之症。 临证时见舌淡白、苔润滑者，为阳虚，用五苓散; 见舌红、少苔或少津者，为阴伤，用猪苓汤。一阴一阳，不难区分。  5.乌梅丸治胆胀 “胆胀”一病，首见《内经》。 《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，相当于现代医学所说的胆囊炎。 近人多宗“六腑以通为用”之说，喜用大柴胡汤加减治疗，对于实证、热证有效，而临床上有些胆胀者表现出寒热虚实兼见者，从少阳、阳明论治，往往无功。 固然，依六经辨证胆属少阳，但中、西医所言“胆”并非完全相同，故不能认为胆囊炎即等同于少阳病。 有些胆胀患者，其痛遇冷为甚，甚则肢厥，或兼见大便溏而不实，虽有口苦、心烦、不欲食等似乎少阳见证，但病已非少阳，而属厥阴，呈寒热错杂之候。 因少阳、厥阴相为表里，互为中见（《素问·六微旨大论》）； 阳气盛多归于少阳，阳气弱则内入厥阴。 因此任老指出，此类胆胀应从厥阴辨治，而以乌梅丸为主方。 方中乌梅酸温入肝 以敛补肝之体; 细辛、干姜、桂枝、附子、蜀椒辛温之品以温肝脾， “肝欲散，急食辛以散之……以辛补之，以酸泻之”，辛温之品乃补肝之用，助肝木之升发条达； 又厥阴为风木之脏，内寄相火，故以黄连、黄柏之苦寒以制之，使相火不亢； 再用人参补气健脾“见肝之病 知肝传脾 当先实脾”； 当归补血，以肝为藏血调血之脏故也。 综观本方配伍，顺应了中医肝“体阴用阳，其性刚，主动主升……有相火内寄”（《临证指南医案· 肝风》）的特性，又照顾到肝木与中土的关系，组方严谨细密，故为厥阴病之主方。 胆胀病多数医家喜用疏肝利胆之方 而乌梅丸法则另辟蹊径，正合仲景阴阳对待之义。  6.白通加猪胆汁汤救治心衰 《伤寒论》少阴篇第315条云：“少阴病，下利，脉微，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。 服汤脉暴出者死，微续者生” 。 多数注家认为：本系少阴虚寒已极，服白通汤之大辛大热回阳救逆、宣通三焦之阳气为对证之方，然药后反干呕而烦 乃阴寒太盛，与阳药格拒之故，因于白通汤中加入人尿、猪胆汁二味苦寒之品，引阳药入阴。 而清代章虚谷指出“……加猪胆汁、童便，反佐苦寒引阳药入阴，以交通阴阳之气，盖胆汁属少阳，童便入少阴，而少阳少阴皆为枢，运其枢，使表里阴阳之气旋转以和，而制方之妙有如此”。 任老在临床中观察到，少阴病心衰者较少出现服热药阴阳格拒现象，而用此方常应手而效，可见加猪胆汁、童便二味非多数注家所谓为防格拒而设。 故赞同虚谷的注解，明确指出“此二味不仅是反佐，更有引经作用。 胆汁引药入胆”（薛生白《湿热病篇》治湿热余邪留滞、胆气不舒之目不螟而惊悸，用猪胆皮以入胆。 此 “胆以合胆” 之义），胆为甲木，主春生之气，“凡十一脏，皆取决于胆”； 阳药入胆，则胆气升发，生机向荣； 童便咸味入肾，能引药下趋少阴，则阳药入肾，温肾阳、逐阴寒，使冬寒消而阳春至。 二味引经药妙用正在此处。 任老应用此方治疗风湿性心脏病、高血压性心脏病、 肺心病、 冠心病、 肾脏病等所引起的各种心衰，屡试不爽。 肺心病心衰者，合用葶苈大枣泻肺汤。猪胆汁药房不备，用人工牛黄代之，因牛黄为胆中结石 故能入胆，且其透达之力更胜于胆汁。  7.芍药甘草汤加味治多种痛证 芍药甘草汤出自《伤寒论》太阳病篇29、30条，本为治 “脚挛急” 而设。 《素问· 阴阳应象大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝…在变动为握”（清代张隐庵注：“握者拘急之象”《黄帝内经素问集注》）。 因此，拘急之病，多从肝治，用缓肝之法，而芍药甘草汤为缓肝急之第一方。 芍药酸苦而寒（一说苦平），酸入肝，合炙甘草之甘温，酸甘化阴，“肝苦急，急食肝以缓之”，二药相伍，缓肝、柔筋、“通血痹”以收止痉、止痛之功。 任老用此方为缓痉止痛之主方，对多种疼痛如筋脉、经络、肌肉之痛均有效验，临证加减，常收桴鼓之效。 仲景原方用量二者等分，任老用量为芍药30~50g、甘草10~15g，基本方为芍药、炙甘草、川椒，随证化裁，广泛用于多种痛证如三叉神经痛、 坐骨神经痛、胃脘痛、腓肠肌痉挛等。 寒客经脉者合甘草干姜汤，并加细辛、炮附子等温经散寒、缓急止痛； 热结经络者则以基本方加生地、天竺黄、葛根、全蝎； 胃脘痛属寒者，芍药甘草汤加公丁香、红蔻仁以温胃散寒、缓急止痛； 属胃阴不足者则加生百合、石斛、金铃子散。 任老认为，三叉神经痛、坐骨神经痛等病，习用祛风除湿通络之品，风药多燥，多用久用而不注意配伍，每致伤阴，阴血不濡，加重经脉挛急而痛。 因此，任老常用芍药甘草汤既可缓急止痛，又无耗伤阴血之弊。 邓老、 任老临证中常用的经方尚有： 桂枝加龙牡汤、桂枝加附子汤治汗症； 麻黄附子细辛汤治心动悸而脉迟； 黄连阿胶汤治心悸心烦而不寐； 小青龙汤治支饮喘咳； 白虎汤治渴喜冷饮； 柴胡桂枝汤治外感病不合理使用抗生素致低热不退，该方再加入龙骨、牡蛎可用治癫痫； 苓桂术甘汤加味治溢饮肢肿； 泽泻汤合小半夏加茯苓汤治眩冒； 大黄?虫丸通经闭等等，每获良效。 邓老、任老临证中灵活运用经方的经验，进一步显示出经方组方严、简而效宏的特点。 （作者：杨利） |
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