【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之白虎加人参汤

nsbdxy 2018-01-16

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48白虎加人参汤

【组成用法】

生石膏30～100g、知母15g、炙甘草6g、粳米20g、人参10g。水煎煮，分三次温服。

【方证】

1．本方主要用治以烦渴、多饮为特征的疾病。如肺炎、结核性脑膜炎等外感热病伤津的口渴、糖尿病、小儿夏季热（高热、多渴、多尿）、甲亢（尤其是甲状腺危象）、中暑（如日射病）等。

2．其他如严重饥饿症、痿证、风湿热、产褥热、肿瘤、中风后中枢热等。

【经验参考】

按照张仲景的用药规则，添一药必当添一证。那么，本方较白虎汤添一味人参，其所添之证又当是什么呢?对此，不妨将这两张方子的原文作一番比较。从仲景条文来看，白虎汤各条无—条谈到渴证，而白虎加人参汤证则没有一条不涉及口渴的。《别录》载人参“调中，止消渴”。由此可见，本方治白虎汤证兼口渴者。张博明治26岁女，因患“甲亢”予手术治疗。术后24小时左右患者突然烦躁不安、谵语、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮，大汗淋漓。舌红而少津、苔黄，脉数而虚大无力。诊断为“甲亢”术后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛，气津两分。治宜清热除烦，益气生津。遂投：生石膏100g、知母10g、炙甘草6g、粳米15g、人参10g。速煎1剂口服，上症迅速减轻。再投3剂善后，诸症消失，治愈出院（湖南中医杂志，1990；3：39）。藤平健患感冒，发病后第5日，服用葛根汤、小柴胡汤加石膏、小柴胡汤合白虎加人参汤，病情未见好转，因为痛苦，晨4时即醒来。严重口渴，一口喝下一玻璃杯水。心前区不适，高热达40．2°C，头面、身躯、四肢汗出如洗。然而，脊背寒如泡在冷水。心下痞硬，鸠尾至脐腹满而上冲。晨5时不待天明即给奥田先生打电话，主诉胸中痛苦难忍，辗转反侧。8时热度为39．7°C，或感冒．或肠伤寒，或败血症，令人不解。10时，奥田先生至而诊之，其脉洪大，烦渴自汗，背恶寒，心下痞硬等。诊为典型三阳合病，完全符合白虎加人参汤证。背微恶寒，微为幽微之微，即恶寒源于身之深处。服用白虎加人参汤1小时，恶寒、心下痞硬先消失，随之背中变温，心下轻爽。3个小时，体温已降至37．5℃，诸症全部消失，有食欲，很快入睡（汉方临床，1卷4号）。

除了口渴外，脉象也是用方的鉴别点。《伤寒论》第26条说“脉洪大”，但结合仲景用人参的经验，编者认为脉大无力似乎更贴近临床。仲景用人参的经验有两个方面：一是多在汗、吐、下之后用人参，此时伤津的可能性很大；二是用人参多伴有心下痞硬。心下痞硬，暗含病人消瘦而不能进食。如此看来，脉象洪大的机会是不多的，尤其是非发热性疾病。如许叔微治从军王武经病，始呕吐，误为医者下之，已八九日，而内外发热。许诊之曰：当行白虎加人参汤。或云既吐复下，是里虚矣，白虎可行乎?许曰：仲景云见太阳篇二十八证，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤证相当也。盖吐者，为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈（《伤寒九十论·证三十六》）。

方证中出现的“背微恶寒”是气虚所致，非表寒不解，其主证仍是大烦渴不解，必须分清主次。若遇表不解，恶寒、口淡不渴或渴不多饮，或喜热饮，汗不出者则忌用本方。吉益东洞在《方极》中说本方“治白虎汤证而心下痞硬者”，点出了本方证的腹证特点，即心下痞硬，按之不痛，但腹胀有力。从方证的发展趋势来看，本方证是白虎汤证虚性化的发展，再进一步发展，则诚如徐灵胎所言“若更虚羸，则为竹叶石膏汤证矣”（《伤寒论类方》）。据生药专家考证，古时人参即今出于上党之党参，故一般情况可用党参，若虚脱之势重者，可用药力较强的东北人参，亦可选用西洋参。对高热津伤日久、有虚脱之势者，可加麦冬、五味子。《神农本草经》言知母治“消渴热中”，《名医别录》载人参“调中，止消渴”，现代药理表明本方具有降血糖作用，因此可用于治疗糖尿病。研究发现，知母和人参分别单用有降血糖作用，其余三味却无此作用。但人参和知母按5：9配伍时，消失降血糖作用。加入石膏在一定范围内，随石膏用量增加，降血糖作用增强，再加入甘草、粳米，呈药效增加作用（冉懋雄，中国药学杂志，1993；28（3）：165—168）。