48白虎加人参汤 【组成用法 】 生石膏30~100g、知母15g、炙甘草6g、粳米20g、人参10g。水煎煮,分三次温服。 【方证】 1.本方主要用治以烦渴、多饮为特征的疾病。如肺炎、结核性脑膜炎等外感热病伤津的口渴、糖尿病、小儿夏季热(高热、多渴、多尿)、甲亢(尤其是甲状腺危象)、中暑(如日射病)等。 2.其他如严重饥饿症、痿证、风湿热、产褥热、肿瘤、中风后中枢热等。 【经验参考】 按照张仲景的用药规则,添一药必当添一证。那么,本方较白虎汤添一味人参,其所添之证又当是什么呢?对此,不妨将这两张方子的原文作一番比较。从仲景条文来看,白虎汤各条无—条谈到渴证,而白虎加人参汤证则没有一条不涉及口渴的。《别录》载人参“调中,止消渴”。由此可见,本方治白虎汤证兼口渴者。张博明治26岁女,因患“甲亢”予手术治疗。术后24小时左右患者突然烦躁不安、谵语、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮,大汗淋漓。舌红而少津、苔黄,脉数而虚大无力。诊断为“甲亢”术后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛,气津两分。治宜清热除烦,益气生津。遂投:生石膏100g、知母10g、炙甘草6g、粳米15g、人参10g。速煎1剂口服,上症迅速减轻。再投3剂善后,诸症消失,治愈出院(湖南中医杂志,1990;3:39)。藤平健患感冒,发病后第5日,服用葛根汤、小柴胡汤加石膏、小柴胡汤合白虎加人参汤,病情未见好转,因为痛苦,晨4时即醒来。严重口渴,一口喝下一玻璃杯水。心前区不适,高热达40.2°C,头面、身躯、四肢汗出如洗。然而,脊背寒如泡在冷水。心下痞硬,鸠尾至脐腹满而上冲。晨5时不待天明即给奥田先生打电话,主诉胸中痛苦难忍,辗转反侧。8时热度为39.7°C,或感冒.或肠伤寒,或败血症,令人不解。10时,奥田先生至而诊之,其脉洪大,烦渴自汗,背恶寒,心下痞硬等。诊为典型三阳合病,完全符合白虎加人参汤证。背微恶寒,微为幽微之微,即恶寒源于身之深处。服用白虎加人参汤1小时,恶寒、心下痞硬先消失,随之背中变温,心下轻爽。3个小时,体温已降至37.5℃,诸症全部消失,有食欲,很快入睡(汉方临床,1卷4号)。 除了口渴外,脉象也是用方的鉴别点。《伤寒论》第26条说“脉洪大”,但结合仲景用人参的经验,编者认为脉大无力似乎更贴近临床。仲景用人参的经验有两个方面:一是多在汗、吐、下之后用人参,此时伤津的可能性很大;二是用人参多伴有心下痞硬。心下痞硬,暗含病人消瘦而不能进食。如此看来,脉象洪大的机会是不多的,尤其是非发热性疾病。如许叔微治从军王武经病,始呕吐,误为医者下之,已八九日,而内外发热。许诊之曰:当行白虎加人参汤。或云既吐复下,是里虚矣,白虎可行乎?许曰:仲景云见太阳篇二十八证,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热者,白虎加人参汤证相当也。盖吐者,为其热在胃脘,而脉致令虚大,三投而愈(《伤寒九十论·证三十六》)。 方证中出现的“背微恶寒”是气虚所致,非表寒不解,其主证仍是大烦渴不解,必须分清主次。若遇表不解,恶寒、口淡不渴或渴不多饮,或喜热饮,汗不出者则忌用本方。吉益东洞在《方极》中说本方“治白虎汤证而心下痞硬者”,点出了本方证的腹证特点,即心下痞硬,按之不痛,但腹胀有力。从方证的发展趋势来看,本方证是白虎汤证虚性化的发展,再进一步发展,则诚如徐灵胎所言“若更虚羸,则为竹叶石膏汤证矣”(《伤寒论类方》)。据生药专家考证,古时人参即今出于上党之党参,故一般情况可用党参,若虚脱之势重者,可用药力较强的东北人参,亦可选用西洋参。对高热津伤日久、有虚脱之势者,可加麦冬、五味子。《神农本草经》言知母治“消渴热中”,《名医别录》载人参“调中,止消渴”,现代药理表明本方具有降血糖作用,因此可用于治疗糖尿病。研究发现,知母和人参分别单用有降血糖作用,其余三味却无此作用。但人参和知母按5:9配伍时,消失降血糖作用。加入石膏在一定范围内,随石膏用量增加,降血糖作用增强,再加入甘草、粳米,呈药效增加作用(冉懋雄,中国药学杂志,1993;28(3):165—168)。 【原文点睛】 1.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26) 2.伤寒,若吐、若下后.七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(16日) 3.伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169) 4.伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水无表证者,白虎加人参汤主之。(170) 5.若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222) 【注论精选】 徐大椿:烦渴不解,因汗多而胃液干枯,邪虽去而阳明之火独炽,故用此以生津止汗,息火解烦(《伤寒论类方》)。 李东垣:高消者,舌上赤裂,大渴引饮,《逆调论》云,心热移于肺,传为膈消者是也,以白虎加人参汤治之(《兰室秘藏》)。 尾台榕堂:白虎加人参汤,治霍乱吐泻后,大热烦躁,大渴引饮.心下痞硬,脉洪大者。又治消渴,脉洪数,昼夜引饮不歇,心下痞硬,夜间肢体烦热更甚,肌肉日消铄者。又治疟病大热如煅,谵语烦躁,汗出淋漓,心下痞硬,渴饮无度者(《类聚方广义》)。 本期编排:胡廷峰 |
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