十枣汤案例

中医临床家医案研读

十枣汤案例 (转载)

发表者：赵东奇 1127人已读

十棗湯案例【一】崩漏

◎2-27-2008初診

43歲劉姓已婚婦人求診， 原因是三個多月持續經血不止，經中西醫多位醫師治療無效，（本來心想，不過是芎歸膠艾湯或桂枝加龍牡湯之屬，轉念想，多位前醫治療無效，必有其它原因，別先入為主，莫忘倪師告戒：放空自己）。

經問診得知：經血色淡紅，質稀無血塊， 點滴不止，腰腹沒有疼痛不適，四肢冰涼，怕冷怕風，平時不易出汗，口不渴，喜熱飲，食慾尚可，二便正常，病人自訴：我還有一個奇怪的症狀（來了來了, 我立即豎起耳朵, 倪師說過, 當病人如此陳述時, 一定是個關鍵因素.）已經咳嗽一兩年了，每日清晨必有許多白色稀稀的泡沫痰吐出，除了第一口痰微黃之外，其餘皆白色，偶爾帶有血絲，口裏時有涼涼麻麻，又似辣辣的味道（想必是肺金之氣味），於是我追問：睡眠好嗎？可否一覺天亮？不行，每周總有兩三次，清晨四到五點醒來不能睡。胸悶嗎？胸悶短氣，而且背部膏盲區一直有一個巴掌大小的面積覺得冷，好像有一台冷氣在吹我的背。(再問一句我就可以確診了，不是小青龍，便是＋棗湯)。您可以平躺著睡嗎？可以。

此乃小青龍湯症無疑，我開立處方：【小青龍湯，加重乾姜、再加炮附子】。

刻下 脈診：雙寸脈細弦＝＞(寒飲之脈)。

腹診：心下部有振水音及鼓音＝＞(心下有水氣之腹証)，小腹及少腹區無壓痛，但腹皮軟而無力。切診也支持我的診斷。

◎3-4-2008複診第一次

病人自訴月經量減少了，甚至有一兩天是乾淨的，她讚道：你是唯一的一個醫生告訴我，問題不在婦科，而是肺部引起的上虛不能制下，因而有漏下之症。不愧是倪醫師的學生！（原來又是一位恩師的粉絲）

現下已無怕風之症，咳嗽及白痰也減少，背後冷的區域縮小至拳頭般大小，但四肢仍冰冷。表寒已除，里寒飲重，於是處方：【射干麻黃湯，加乾姜、生附子二錢】。

◎3-14-2008複診第二次

病情無大進展。背後冷的區域縮小至拳頭般大小，口不渴，四肢冷，胃口稍減，里寒仍重，睡眠改善。處方：【射干麻黃湯湯，加乾姜、白朮、茯苓、生附子加重至三錢】。

◎3-19-2008複診第三次

病情轉變，月經漏下並未完全停止，原本己改善的睡眠狀態，變成清晨兩點醒，三點後，一陣發冷，白痰出後，才能再睡，手足回溫已不冷，仍喜溫飲，晨起口苦口乾，眼乾澀，有時眼前發黑，右脅肋部脹痛而冷（慚愧，請教恩師之後才發現，犯了一個大錯，治肺先治肝，我應同時加入疏肝補肝之藥才對！），再問清背部感覺時，病人陳述：冷的區域，其實偏於左側背，而左胸也有牽引不舒之感，大小與背部同，好像投影一般，前後呼應，而且另一個奇怪的現象，病人兩點醒後，一陣發冷只發生在左胸背，且汗出（有陽不入陰之象，怎麼越治越壞？）；右胸背則不冷，也無汗出，同時，白痰出完後，約三點才能再入睡。

另，據西醫檢查，發現右肺呼吸正常，左肺呼吸短淺而較快速。病人接受我的建議，沒有作任何侵入性檢查。

再立處方：【3-14方，加入柴、芩、玉金、清肝藥，及四物湯補肝血】。

藥後，病人自訴，清晨二點不再醒，但是又回到四五點不能睡。於是病人主動停藥，發現停藥則一覺天亮。目前症狀：咳白色泡沫痰，漏下仍有，左胸背冷區域如拳頭大小沒變，右脅肋部脹而冷也同樣沒進步。（攻肺則寅時醒，攻肝則丑時醒，左右不是，決定改採守勢。）師曰：攻不下則採守勢，可以立於不敗，再伺機而動。

◎2008-4月複診第四次

處方如下：【歸耆建中湯、加苓、朮、乾姜、附】

藥後，病人自訴：清晨丑寅時辰，每小時醒一次，且咳白痰，苦不堪言，再度選擇停藥，停藥後則一覺天亮。

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（如果病人但坐不能臥，我就能下一劑十棗湯了，倪師一再強調，此乃十棗湯用藥之時機，我也親眼目睹，數次恩師用此方之神效！。可是，她平躺著睡沒有問題，怎麼辦呢？我陷入苦思，決定重新檢閱＜傷寒＞＜金匱＞條文。關於十棗湯條文共四條，病懸飲者、欬家、支飲家、胸中痛、心下痞硬滿引脅下痛、、、、、。除了定義支飲的條文提到『欬逆倚息不得臥』，四條主要條文並未提出但坐不得臥，自忖，但坐不得臥，乃積水之甚，若提前下之可否？決定一試，我心中明了，此水飲不除，將來必生肺癌大患。），

5-3-2008複診第五次

處方【十棗湯】一劑，以峻下逐水（藥源：漢唐十棗湯膠囊八粒，紅棗水清晨送服）之後再續服2008-4月處方：【歸耆建中湯、加苓、朮、乾姜、附】

病人自訴：早晨7:15服藥後覺噁心，肚子不舒服，絞痛，人倦，臥床不起，先生來電告知，問是否送醫院急救？我答曰：不急，再等一下，每個人体質不同，並非都服藥立即傾瀉。約早晨十點，病人開始排便，但非水瀉，有嘔吐，吐出淡褐色液体，及棕黑色粉末，之後吐出許多痰。直到下午五點，始狂瀉水狀液体＋數次之多，但是已吐不出東西，只作干嘔，四肢冰冷，汗出(多位病人有相同經歷，十棗湯似乎汗吐下，三法具備！)，下午七時許恢復正常，能喝下事先備好的紅棗米粥。一小時後手足回暖，當晚即安睡到天亮，其後數日服藥也不會再咳醒。

◎   5-17-2008複診第六次

可以看得出，病人精神許多，原本臉上淡淡的一層黑氣已消失，見到難得的微笑！自訴：十棗湯峻下兩日後，忽然經血大下，之後再無點滴漏下之苦（也算水分病的一種吧，經言：水分，此病易治，何以故，去水，其經自下。）。背部冷的區域只剩一個姆指大小，且位置上移到近肩部，右脅肋部如果不重壓，已完全不痛（省了一劑甘遂半夏湯，如恩師所言：＋棗湯之引脅下痛，乃水飲在肺的下方；甘遂半夏湯之脅肋痛，為水飲在肺外的肋膜、膈膜）。偶爾咳一下，痰少。睡佳，偶然清晨四、五點醒，也能馬上睡回。有趣的事，口中辛辣的味道也去除了。（為了此案，我也數度失眠，現在終於可以鬆一口氣，也能好睡了）。

處方：【射干麻黃湯、八珍湯、加乾姜、炮附】

◎5-31-2008病人告知，已近痊癒。

回想起一位恩師說過：病人是我們最好的老師，此言不虛。因此案，讓我体悟出附子與甘遂之不同，寒冰非生附之熱不能化，但積水如堰塞湖，非甘遂不能決堤洩水。但水去之後仍須炮附固護陽氣，則水不回頭。也讓我明白為必何加重生附，病人反不能睡，因生附之陽熱將水飲蒸化為水氣，水氣上衝，反至咳逆倚息，而積水太重，非生附所能化盡也！

記下此案，非表己功，只為表達對倪師平日悉心教導的感謝，學生因您而精進許多，已不可同日而語，及給師兄姊們一個參考，不必重蹈我所犯的失誤。

學生孟超敬上

　

 老師評語

   張孟超醫師是加州開業中醫師，大家看到這篇醫案後就應該知道此人有多強，面對病人時思路清析，敢於出手使用經方峻劑，是位不可多得的明日之星，他也是我得意門生之一，上述案例中的病患根本已經是接近於肺癌初期了，西方醫學必須等到肺癌末期時，才察覺得到，肺癌初期西醫是無法測知的，張醫師出手的技巧跟思路非常正確，臨症時下手得宜，所以才能替病患解除多年以來的病痛困擾，也同時做到替病患預防得到肺癌了，真是優秀啊。

   我將這些學生回報案例登錄於此，只有一個想法，就是要讓世人了解到真正的中醫可以替病人做多少，我這些學生的成就，已經超出我的預估，真是很高興有這些傑出弟子在外協助病人，我們正統中醫不需要打廣告，只要將實力發揮出來，西醫怎會是對手呢?

＜金匱＞疾飲咳嗽病第十二：

1.飲後水流在脅下，欬唾引痛，謂之懸飲；咳逆倚息，不得臥，其形如腫，謂之支飲。

2.脈浮而細滑，傷飲。脈弦數，有寒飲，冬夏難治。

脈沈而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。

3.咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。

4.夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。

＜傷寒＞167條：

「太陽中風」，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之；其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞭滿，引脅下痛，嘔即短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，「十棗湯」主之。

◎4-18-2008初診

L.T.， 65歲，男性（很熟的老病號），當我走進診室，發現一人裹著毛毯，踡臥在診療床上，打著哆嗦，直喊：我全身酸痛、發燒，快死啦！我答道：不過是太陽表證，死不了啦，您老愛開玩笑。

問道：怕冷嗎？會。

流汗嗎？有。

口渴嗎？不怎麼渴。喝冷水舒服還是溫水舒服？熱水

有咳嗽或喉痛鼻涕之類的症狀嗎？只有早晨起來有白痰、流鼻水。

再問：胃口如何？胃口不好，有點噁心。而且頭暈、頭重腳輕。（心想，已兼有少陽症候了。）

追問：您發燒是一直燒還是忽冷忽熱？是呀，你怎麼知道我忽冷忽熱？

刻下舌診：苔白厚而膩。

脈診：右寸浮滑有力，左脈弦。

此乃痰飲之人，太陽少陽兼證，我開立處方：【柴胡桂枝湯，（倪師特別叮嚀加重柴胡）、再加厚朴、杏仁】。

◎4-24-2008複診第一次（這麼久才回診，我還以為早好了）

病人自訴現下已無惡寒之症，有汗，不喜吹到風，鼻中感到酸而乾，咳嗽，痰白稀，躺下咳甚，有氣上衝感。

刻下舌診：苔淡黃而膩。

脈診：右寸滑，左脈弦。

少陽已解，痰飲重，表虛。於是處方：【桂枝湯，加黃耆、制南星、半夏、黃芩及通鼻竅藥】。（事後回想，似乎射干麻黃湯較為對證）

◎4-25-2008複診第二次

病情轉劇，病人咳甚、痰多、已但坐不能臥，躺左側咳更甚。自覺胸中，從喉頭到心下，透到背部，有一長方形物梗到，呼吸困難。

刻下舌診：舌苔根部白厚膩。（多例十棗湯證舌診皆有此現象，足証倪師所言甚是，舌根部乃為上焦，創古人所未見。）

脈診：雙脈弦滑。

腹診：胸肋間隙叩診，悶濁而非清亮鼓音。左脅苦滿。心下微痛。

眼診：肺白區有明顯痰飲，在肺肝交界區。（倪師絕活）

耳診：（忘了查）（其實問診完已經可以確診，後面診查，只為了確認無誤，及印證恩師所言。）

處方：【十棗湯生用4.5克，紅棗粉10克，清晨空腹服】一劑，以峻下逐水。

◎   4-26-2008

    詢問得知：早上8點服藥後，11點開始反胃、腹絞痛，吐大量白色泡沬痰，鼻涕眼淚齊下，汗出，十分鐘後，又吐又拉幾乎同時，拉出許多水，但吐已較少，約莫下午2點結束。共歷六小時。當晚即能躺下睡覺，只剩輕微咳嗽。病人告訴我，下回免費請他，他也不吃！

後記：

此後以苓桂朮甘湯加減，以除去水飲病根，最後用鳥梅丸，苦溫化濕法痊癒。另外有趣的事，病人近日血液檢查（病人有B型肝炎），血小板從30升到120（標準值是140），而且以前易瘀青的毛病，也消失了。

6-26-2008 學生孟超報告到此，感謝恩師傳授點石之術，而非贈與成金。

老師評語 : 我這位孟超學生實很優秀，真是天資聰敏過人，將來必成大器，老師很高興有這位傑出的學生進入本門，其經方的功力是與日俱增。

（甘遂半夏湯／大黃甘遂湯）

　

＜金匱＞

1.飲後水流在脅下，欬唾引痛，謂之懸飲；咳逆倚息，不得臥，其形如腫，謂之支飲。

2.脈浮而細滑，傷飲。脈弦數，有寒飲，冬夏難治。

脈沈而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。

3.咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。

4.夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。

5.病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲去故也，甘遂半夏湯主之。（甘遂湯劑遠弱於生用之粉劑，不可以道理計，倪師有時改為粉劑生用）

（留飲）：∆夫心下有留飲，其人背寒，冷如掌大。

∆留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。

∆胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節痛。

∆脈沈者有留飲。

6.婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之。（甘遂湯劑遠弱於生用之粉劑，不可以道理計，倪師有時改為粉劑生用）

＜傷寒＞167條：

「太陽中風」，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之；其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞭滿，引脅下痛，嘔即短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，「十棗湯」主之。

【案一】：大黃甘遂湯

2008年初，Ｓ.已婚婦人，45歲，育有一子，三歲。宿有便秘之苦，曾用盡各種方法，浣腸、西藥軟便劑、中成藥、減肥通便瘦身茶、也看過中醫、據說大承氣湯用了5錢大黃也無動於衷，解了一點大便，之後又不行，用補氣，補腎之法，則便秘更加嚴重，並且排尿困難、水腫。

平時手足冰冷，小腹膨滿而軟，口渴喜冷飲，於是我開了大黃附子細辛湯，藥後手足較暖，但反而脹氣厲害，便意重但排不出，問其月經，經期不準，且帶有血塊，左下腹有壓痛，改方桃核承氣湯，仍無取效，其訴經前必全身水腫，先生在旁說：臉都腫成月亮了。再改五苓散、真武湯，水腫消了，便秘依舊，再立桃核承氣合豬苓湯方，依然音訊杳茫，病人幾乎放棄，我心裏也感到慚愧，連個便秘都治不好，怎麼對得起恩師！而且，如不是病人深信漢唐倪師，怎能如此耐心，受我折磨數月之久？

重新檢查病人記錄：婦人身材修長秀麗，有一點弱不禁風之態，微有小腹凸出似有孕，觸之不硬，小便不暢，便祕嚴重時小便更加困難，經前水腫，經期小腹悶脹不舒。、、、難到是婦人少腹滿如敦狀，小便微難，水與血俱結在血室的大黃甘遂湯？

我送了她七天份的大黃甘遂湯（生甘遂一日量3克、大黃阿膠各10克同時煎煮）湯劑。婦人一周後，告訴我，這一生排便沒有如此痛快，每日皆有二次排便，睡眠改善，口也不渴了，更神奇的是小腹凸出的地方平坦了許多。其先生說，太太更感激此副作用！

至此我才體會出，什麼是水血俱結在血室，只有利水或單純攻血瘀，攻下，都不能解開此結，非大黃甘遂湯不能擔此重任。

而一味之差的大陷胸湯，僅以芒硝易阿膠，其治，則變水血俱結血室為水熱結胸，不禁令人感嘆經方之博大精深，又若非倪師之無私傳授，吾人怎能識得如此奧妙醫學？學生實三生有幸。

 

【案二】：十棗湯／甘遂半夏湯／大黃甘遂湯

 

 

◎3-1-2008初診

L.X.， 43歲，已婚女性，人高馬大，典型北方女子，豪氣過人，習過中醫，畢業於中醫針推系，也是倪師忠心的追隨者。嘗經兩次流產記錄，目前尚未生兒育女，今日來診，主要是為了咳嗽一症，已困擾多年，現症如下：痰白粘而不易喀出，右上背及右胸，冷脹之痛感未有間斷，心下悸，噁心，每日清晨四、五點必咳醒（已超過兩年），手足不冷，口不渴，二便、食慾自可，自知可能有肺癌，但堅持不作任何西醫的檢查或治療。她告訴我：她相信倪師，相信漢唐，所以今天來找我，我答道：謝謝妳如此信任，我們一定盡最大努力，就算我治不好妳，還有恩師在，請放心。

刻下舌診：苔白厚而濕潤。

脈診：右寸沈細有力，左關脈沈弦。

眼診：右眼肺白區近肝區處有一粒約1mm大小的水泡樣球狀物，里面似有痰飲，（痰、水飲病常有類似的眼診），眼診往往是倪師倚重的診斷法，及用藥依據，想必跟診的同學都感同身受。

腹診：心下壓痛，有振水音，輕按則有悸動感。

此乃肺中寒飲，心下有水氣。我開立處方：【生附子＋桔梗＋小青龍湯加減】。

◎4-19-2008

     上方出入，服用月餘，現症如下：胸背冷痛減輕，但區域大小沒變仍有手掌大，痰粘白，口不渴，一星期中有兩、三天夜間有潮熱盜汗，出現右脅下至心下部痛，清晨仍四、五點咳醒。

    心想十棗湯時机已確定，憶及恩師所言，比種病況十棗湯下後多半轉甘遂半夏湯証，以病位而言，十棗湯多在胸，甘遂半夏湯多在右脅下至心下部。如果先下甘遂半夏湯呢？刻下腹診：右脅下及心下拒按。

於是處方：【甘遂半夏湯，甘遂粉生用1克沖服，清晨空腹服用，囑病人記得加蜂蜜】兩劑，服第一劑後電話告知結果再決定是否服另二劑。並同時給予七日份【射干麻黃湯】。

◎4-26-2008（病人服第一劑，休息一日，又再服第二劑。）

自訴：服後半小時開始想吐，前後共歷三小時，吐四次、拉八次，前三次正常便，後五次純瀉水，在吐和拉期間，全身出汗。服米粥後體力恢復正常，沒感覺太累，右脅下疼痛輕減，但左胸和背的悶脹痛依舊（果然甘遂半夏湯下後，轉餘十棗湯証），咳嗽痰白仍有。足証倪師所言甚是，十棗湯病位在胸腔，甘遂半夏湯在脅下，嘆經方之精妙，倪師辨證之細膩。）

（     (也嘗見倪師考慮一病者病位恰在胸腔與脅下肋膜之間，思慮良久，最後自創，將十棗、甘遂半夏兩方各取一半，溶於一爐，自此方知靈活變化，隨証治之深意。）

刻下穴位診：右肺俞、右中府、雲門壓痛。

舌診：舌苔根部白潤。多例十棗湯證舌診皆有此現象

腹診：右脅苦滿已輕淺，右胸上部較左側為涼。

眼診：肺白區小水泡變得扁一些，在肺肝交界區。

此為肺中懸飲（此病名實在傳神，水飲在胸腔中任何位置，如懸在半空中般，皆此方主治範圍）

處方：【漢唐十棗湯膠囊八粒，紅棗粉10克，清晨空腹服】一劑，以峻下逐水。後以附子理中湯、合苓桂朮甘湯、加黃耆、作為調理。

◎   5-3-2008

    詢問得知：吐三次，瀉六次，歷五小時，咳嗽減輕，右胸背痛少了一半，偶爾半夜兩、三點醒，不易回睡，再加舒肝之品服用月餘，間斷于補養之中，加少量甘遂入湯劑煎煮服用，病人未有吐瀉之劇烈反應。

◎6-14-2008

    體力佳，右胸背痛仍未全除，再下一劑【漢唐十棗湯10粒】，以峻下逐水，蕩除餘毒，共歷七小時，吐五次，瀉十五次，並涌出許多鼻涕樣白色清稀粘液，自此咳嗽大為減少，右背冷痛已除，餘右胸悶脹感，搥打則感舒暢，唯半夜三點仍會醒來，加強疏肝補血之藥品。一周後睡眠改善，偶爾醒起也很很快再入睡。（如果當初直接下10粒十棗湯膠囊，應該可以縮短病人的痛苦，可惜沒有恩師下的筆尖！）

◎   8-2-08

病人自訴：多數時間不咳，右胸也不痛，但7-30-08月經來潮，即引發右胸痛及咳嗽，且左下腹疼痛，月經中帶血塊，經後諸症皆平，追問得知，咳嗽一症始於流產後遇寒所得，並從此未能懷孕，而咳嗽胸痛每於月事來潮加劇，經腹診查得：小腹膨隆，左下腹壓痛，此回不假思索，開立處方【大黃甘遂湯、甘遂生用6克入湯煎劑，阿膠10克烊化】三劑。後以舒肝補血補氣之品，加硫X、炮附。間以硫X易紫X，已近全功。

後記：

再查眼診：肺區小泡已平，只是痕跡仍在。病人自訴：治療後期，出現過肝經循行路線的濕疹，手太陰肺經，近孔最穴也疼痛過，如今諸症若失。

真得很感謝這些恩師的粉絲群，若不是她們如此信任倪師，也不可能這般耐心，在學生的小診所，接受長時間的診治，而我也才有如此學習這寶貴的臨床經驗。

　

學生孟超報告到此。9-7-2008

 

 

 老師評語

　

   很棒很棒的優秀學生，老師心裡非常高興有此得意門生，讀者光是看這種案例，可能不盡了解為什麼我會這樣說? 我簡單的做些說明讓讀者們了解他在做什麼動作? 他不但將這種久咳跟便秘解決，而且將即將得到肺癌的病人，從鬼門關前一把抓回來，所謂 : 聖人無功的意思，就是指這裡了。當聖人在治理國家時，因為他讓天下太平，根本沒有禍害發生，許多的天災人禍，都因為聖人施政得當，所以都被避開了，老百姓是沒有感受到他的功勞，所以是聖人無功，這就是真正聖的境界。

   現代人絕大多數只認為能夠平定禍患的人，才有功勞可言，殊不知就是因為當政者的無能，才會造成禍害，就像現代的西醫一樣，西醫學是想盡辦法告訴你有禍害了，甚至於你沒有病時，他們也會想盡辦法給你加個病名貼在腦門上，讓你茶不思，飯不想，於是你開始相信你生病了，於是他們就出來，打著旗號是要消滅這禍害，結果病人卻死在他們手上，然後病人家屬居然還感謝這劊子手西醫，因為他們以為西醫平亂有功啊，中醫學就是聖人的醫學，只有真正的中醫可以做到，上工治未病的最高階段，西醫都是下工，而下工就是只治已病的階層，也由於只治已病，所以都是太慢開始治療，病人因而失治，如果任何一位病人，只要從一開始得到感冒就立刻找中醫來治療，怎會生重病呢? 許多的癌症起因，根本就是因為吃太多西藥造成的，沒有西藥就根本沒有這種病存在，請讀者要看清楚西醫學的本質。

    讀者如果去中國大陸找中醫治療同樣的病，我保證你絕對找不到一位中醫，敢開甘遂，生半夏，芫花，大戟等這類峻藥，有時甚至於連大黃，芒硝也不敢用，請問他們要如何治病呢? 這些藥都是經方家時常在使用中的藥物，溫病派對這些藥物是視如蛇蠍般的畏懼，終其一生是從未使用過這些藥物的。

    上篇案例中被大黃甘遂湯解決長期便秘的婦女要注意一點，就是妳將又會恨很容易的懷孕，過去我治療一位不孕症婦女時，就是靠一劑大黃甘遂湯，服後大下黑便及水數升後，結果結婚五年從未懷過孕的她，在第二個月就懷孕了，而且生下一子。

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