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遇到一些存在血液高凝风险的患者，要多留意。 作者 | 成长的小菜鸟 来源 | 医学界心血管频道 01 凌晨六点的急诊，显出难有的宁静与清闲，离交班下班还有2小时，此时身体与心情都处于松懈状态。 事实证明，此时间段亦是问题最多的时刻。 说来就来，一名25岁的青年小伙子捂着上腹、满头大汗、脸色苍白踏进诊室，一进门就看看抱怨：“医生， 可能吃错东西了，肚子痛。” 我马上予病史采集、体格检查、生命征评估。体温 38度，血压 150/100 mmHg，面色苍白，肺部闻少许湿罗音，心率110 次/分，律齐无杂音。全腹软，剑突下压痛，胆囊区、肾区、肝区无叩痛，麦氏点无压痛，肠鸣音可。 评估完毕，脑海里浮出初步诊断思维：青年男性 上腹痛1天 剑突下压痛，首先联想到消化系统疾病，胃炎？胃溃疡？胰腺炎？但患者体温高，还要注意胆囊炎、腹膜炎、阑尾炎可能。还有患者血压明显高、肺部有湿罗音，单纯用消化疾病或疼痛也难以解释，是否合并其他方面疾病。 暂予抑酸、护胃、解痉止痛处理，同时完善血常规、生化、淀粉酶检查，初步处理完毕，连忙整理一下交班资料去交班了。 02 半小时科内交班完毕，又和接班医师床边交班，到了此病人床边，发觉患者症状丝毫未见好转，腹痛症状更明显了，且腹肌较前紧张、压痛更明显，难道是消化溃疡穿孔合并腹膜炎，这样也可以解释患者症状未缓解、体温高的原因。连忙带着病人去拍腹平片，平片结果正常，未见气腹等异常情况。 运送过程中，我又详细的再行相关病史采集，临床上病史采集有个很值得注意的问题，很多患者（特别是急症患者）在第一次面对医生的咨询情况下，都会尽量把自己的病情说得简单，因为他们有个心理，就是在特别难受的情况下，希望医生尽快给自已用药，而不是浪费太多时间来描述病程进展。 经过第二次详细的病史采集，我又获得了患者很多不经意隐瞒的信息。此患者为网瘾青年，长期通宵达旦上网，近一月出现疲劳、乏力、间断脚肿，未予重视，近一周有胸痛、咳嗽，自认为感冒，曾到卫生站输液，效果欠佳。1小时前突然出现上腹痛加剧并不能忍受情况，遂来医院就诊。此时抽血结果已出，我打开一看，患者血白细胞20*10E9/l，NE 90%。肝、肾功、淀粉酶正常。白蛋白25 g/l。 此时一条清晰的思路逐渐展开：该青年患者，血压高、蛋白低、间断脚肿，极有可能存在肾病综合征，导致近一月来反复疲劳、乏力。肾综患者极易有感染、血栓形成或栓塞并发症。结合患者血象高、近1周有胸痛、咳嗽、体查肺部有湿罗音，考虑合并肺部感染，当炎症累及胸膜、膈胸膜时，就会出现胸痛、上腹痛。 03 当思路铺展开，诊断基本明确，我带着自豪感向上级医师汇报病例，上级听完我的汇报，直接指出我的两个问题： · 第一，患者虽然是青年男性，但考虑现今冠心病趋于年经化，无论男女老幼，都尽量查心电图； · 第二，该患者低蛋白、长期久坐，已具备血液高凝因素，且有间断脚肿情况，应积极排查是否有深静脉血栓形成。 事实证明，姜还是老的辣。到床边一拉心电图，发现III导联出现异常Q，且T波倒置、电轴右偏，高度怀疑肺栓塞，如果存在肺栓塞，那么源头极有可能在双下肢了。连忙开单申请、皮试，带着患者行胸与下肢CT增强，结果回报左、右肺动脉栓塞；下腔静脉末端与左侧髂总静脉栓塞，马上转病人到ICU进一步治疗。 04 愈来愈多的资料证实，肺栓塞在我国并不少见，但是我们经常会漏诊，为什么？翻开内科学，把肺栓塞的常见临床表现与体征做到倒背如流，还是会漏诊，为什么？因为我们对肺栓塞的诊断意识太低了。我觉得，在一些疾病的诊断与鉴别诊断中要考虑到它，考虑到你就事半功倍。 肺栓塞表现出来的临床症状本来就缺乏特异性，在很大程度上取决于肺动脉栓塞的范围和原心肺功能状态。肺栓塞可从1~2个肺段栓塞无任何症状，到十几个肺段栓塞引起急性肺源性心脏病，甚至猝死。 另外，笔者认为，熟悉肺栓塞的发病诱因同样重要:绝大多数肺栓塞患者都有发病诱因，如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动（乘机、乘车），慢性心肺疾病，手术、创伤，恶性肿瘤，肥胖症，血液病，妊娠及口服避孕药等，在询问病史时要特别注意。 简单来讲，遇到一些存在血液高凝风险的患者，要多留意，鉴别诊断是否存在肺栓塞，相信也会减少漏诊率，正如笔者的上级，一听到患者有肾综，有高凝风险，马上提出需要鉴别肺栓塞可能。 |
