精读保险合同条款之意外险合同条款详解

开个精读保险合同条款的系列专题，今天先拿来做例子的是一款意外险。

小小的一款意外险，合同长达26页，怪不得说普通人看不下去条款，挑重点的说说。

这部分是责任条款，也就是说在什么情况保险公司会理赔。

意外险很简单，赔付标准就是死亡/残疾，死亡全额赔付，但是残疾是按照残疾程度按照等级赔付，一共十级。

说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

但是要注意的是并不是所有的意外险都会按照残疾程度赔付，有些产品只有达到全残标准才会赔付，这一点需要看清楚条款，因为大量的理赔是因为不同程度的残疾才赔付的。

这部分是责任免除条款，也就是在什么情况下保险公司不赔。

1、投保人杀了被保险人，不赔；

2、斗殴致死或自杀不赔，但如果是无民事行为能力人自杀可以赔（不满八周岁的未成年人及不能辨认自己行为的成年人如精神病人）；

3、参加高风险运动导致的，不赔（有专门高风险运动的意外险）；

4、高危职业不赔（有专门的高危职业意外险）；

5、职业运动员参与比赛发生的意外事故不赔；

6、猝死不赔（有些意外险有猝死责任）；

7、酒驾，无证驾驶等不赔；

其它免责条款可以自行研究。

这部分条款是附加的意外医疗费用补偿条款。

1、时间限制，自发生保险事故起180天以内的医疗费用可以报销；

2、社保范围外的医疗费用不可以报销；

3、已经通过社保或其它商业保险已报销的费用不可重复报销；

4、报销额度有上限，达到上限后不再报销（这款意外险的最高计划里，意外医疗的报销费用上限为5万。）

有些意外险产品的医疗报销是有免赔额的，这点需要注意。

老规矩，在什么情况下不赔，比如摔跤磕掉了门牙，不赔。

对意外医疗费用发生的医院有限制，限定为公立医院，且必须为二级或二级以上，在卫生所或其它医院（如民营私立医院等）治疗所发生的费用不赔。

有些产品只要求了二级或二级以上，并没有对医院是否为公立医院作出限定，这部分的医院范围其实很重要，因为意外发生时第一反应是就近送医。

这部分条款是意外住院补贴

如果因为意外导致需要住院治疗，那么在医疗费用报销以外，保险公司按天给付约定的保险金，最长不超过100天，如果进了重症监护病房，则保险金翻倍给付，最长不超过30天。

这款意外险的最高计划约定，住院一天赔600，如果是重症病房一天陪1200。

有些意外险的住院津贴是有免赔天数设置，比如3天，意思是如果住院5天，那么保险公司只赔2天的钱。

这个条款是对医疗费用报销条款的补充，原本是限定了报销范围仅限于医保内，修正后扩展为医保范围外的医疗费用均纳入报销范围。

对于医疗费用，这个产品是这样定义的。

这部分的措辞还是很有讲究的。

社保外医疗费用和社保外药物是两个概念，社保外医疗费用包含了社保外用药，以及社保外医疗行为的费用，比如某些微创手术等。

一个小小的意外险，合同条款也相当丰富，我只是贴出了部分我认为值得细说的内容，以后再讲其它产品。

应对不同的客户需求，是有不同的产品进行匹配的。

比如有客户因为喜欢开摩托车，但是看到了一些事故，有强烈的不安全感，那么意外险部分我给的方案就是一份责任全面的综合意外险+一份只含有死亡伤残给付条款的高额意外，所以产品如何高效搭配组合最终还是要看客户的实际需求。

一款综合意外险，我认为有几个方面是必须的，死亡给付，残疾按等级给付，意外医疗不限社保，这三项如果达不到，实用性就大大降低了。

至于那些一交十几年，到期返还的意外险，一个都不推荐，太亏了。