|
血管外科手术常用切口
陈忠
作者单位: 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科, 北京
血管外科作为外科领域的一个分支现在越来越多地受到广大外科医师的重视, 虽然在我国仅有二十多年的发展
历程, 但其发展速度之快远远地超出了人们最初的想象。但在其发展过程中也存在着一些在所难免的问题, 其中对于血管外科常用切口的选择及其风险处理就是许多新接触血管外科领域的医师经常遇到的问题之一, 为了让更多的外科医师能够更好地开展血管外科工作, 更准确地根据不同病情需要选择合适的手术切口, 特撰写此文和大家共同学习与借鉴。
1颈部切口
用于显露颈总、颈内、颈外动脉及颈内静脉等。
1. 1 体位 病人取仰卧位, 肩部垫枕, 头偏向健侧45度, 头部轻度过伸, 或取仰卧半坐位(上身抬高45左右), 头偏向健侧45度, 头部轻度过伸, 使患侧能充分显露。1. 2 切口 切口沿胸锁乳突肌前缘, 从乳突至胸锁关节,
如需显露颈总动脉及其分叉部位, 可取此切口中上部分。沿颈前皮纹的横切口, 不能显露颈动脉远侧段。
1. 3可能的风险及注意事项 沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤、浅筋膜和颈阔肌, 游离结扎颈外静脉, 切开深筋膜,将胸锁乳突肌向外侧牵拉, 显露颈动脉鞘, 注意保护面神经的下颌支。切开颈动脉鞘, 仔细解剖颈总动脉, 颈动脉分叉处有丰富的血管组织, 一般不予解剖以免引起出血。注意不损伤颈内静脉, 游离并缝扎横跨在颈动脉分叉处的面总静脉,以显露其下的颈总动脉, 根据需要决定是否断离肩胛舌骨肌。将颈内静脉和舌下神经牵向外侧, 在颈总动脉分叉部位下方游离2~ 3cm。将其与颈内静脉和迷走神经分离, 然后用硅胶带圈起。颈动脉窦处组织用1% 利多卡因浸润,麻醉颈动脉窦神经, 以缓解这一部位解剖时, 可能引起的心动过缓和血压降低。在分叉上方颈内动脉和颈外动脉浅面可见舌下神经横跨, 应注意不要损伤, 以免影响舌部运动。舌下神经发出舌下神经袢, 当需要充分显露颈内动脉时, 可进行分离。解剖颈内动脉远侧段时, 可用硅胶带环绕以控制出血, 甲状腺上动脉和颈外动脉分别用硅胶带圈起以控制血流。迷走神经位于颈内静脉和颈总动脉之间, 解剖时要避免损伤。舌下神经降支沿颈总动脉浅面下行。牵起甲状腺上动脉和颈外动脉可更好地显露颈内动脉。从颈外动脉起始部发出甲状腺上动脉, 并有甲状腺上静脉横跨颈总动脉前方, 为使手术野清晰显露, 可结扎此2支血管, 注意不损伤喉上神经及其分支。如需显露长段颈内动脉, 可切开茎突舌骨肌; 若切开二腹肌肌腱, 则可更好地显露颈内动脉。如需显露主动脉弓部颈动脉, 则须切开胸骨或左胸廓行开胸术。
2 锁骨下横切口, 用于显露腋动脉
2. 1 体位 病人取仰卧位, 肩部垫枕, 头部轻度过伸, 上肢外展并稍外旋, 使切口能充分显露腋动脉。
2. 2 切口 切口为锁骨中点下方1~ 2cm 处至胸大肌与三角肌交界处的连线。如果显露欠佳, 可分别向两侧延长
切口。
2. 3 可能的风险及注意事项 沿切口切开皮肤、皮下组织、深筋膜, 沿胸大肌肌束走向钝性分离胸大肌, 并分别向两侧牵开, 显露胸小肌, 分次钳夹、切断、结扎胸小肌, 于其深层分离显露血管神经鞘, 注意腋动、静脉、臂丛神经紧密相邻, 腋动脉位于病人头侧, 腋静脉位于病人足侧, 臂丛神经常包绕在腋动脉外周, 分离显露腋动脉时切勿损伤臂丛神经和腋静脉。
3 上肢切口
用于显露肱动脉、桡动脉、尺动脉。
3. 1 肱动脉手术入路分为 ( 1)上段肱动脉手术入路: 病人仰卧位, 上肢外展、轻度外旋。沿肱二头肌肌内侧沟纵行切口, 长6~ 8cm, 切开筋膜, 将肱二头肌和肱三头肌分别牵向外侧和后方。肘轻度屈曲, 在筋膜鞘下方可见血管神经束, 切开鞘膜可显露位于肱动脉前方的正中神经, 应注意保护, 用硅胶带圈起轻轻牵向外侧, 即可显露肱动脉。有时在此处可见到肱动脉分叉。肌间隔将尺神经与动脉分开。肱动脉被两条伴行静脉及其交通支包裹, 贵要静脉在肱静脉近端注入其中一条肱静脉。( 2) 远端肱动脉及其分叉部位手术入路: 病人仰卧, 上肢外展90度, 前臂伸直, 不做肘窝部正中纵切口, 而做S形或Z形切口, 保护皮下静脉和神经分支。向外侧牵开贵要静脉或在筋膜外结扎。切断肱二头肌腱膜, 显露肱、尺、桡动脉。术后不需重建肱二头肌腱膜。同肱动脉近侧段一样, 它也有两条静脉伴行和交通支包绕。正中神经位于血管束内侧, 需用硅胶带圈起保护, 并向内侧牵开。切开远端可见尺动脉和桡动脉, 桡动脉沿肱动脉走行。而尺动脉在正中神经和旋前圆肌下方走向尺侧深面。
3. 2 桡动脉手术入路 病人仰卧, 前臂伸直, 掌心朝上, 沿旋前圆肌和肱桡肌肌间沟纵行切口, 于肘下前臂上部或腕上部切开深筋膜, 将上述二肌分别向内、外侧牵开。切开血管神经束鞘膜, 游离动脉并与伴行静脉分离。桡动脉下1 /3段更为表浅, 在筋膜下位于桡侧腕屈肌外侧。
3. 3 尺动脉手术入路 病人仰卧, 上肢外展, 前臂轻度屈曲以利于屈肌放松, 手背屈、外展。于肱骨内上髁下方3~4指起做纵行切口, 长8~ 10cm 至豌豆骨外侧缘。切开深筋膜, 显露尺侧腕屈肌, 尺动脉位于其桡侧, 尺神经位于血管内侧, 尺动脉有两支尺静脉伴行。前臂下1 /3 的尺动脉较表浅, 在尺侧腕屈肌肌腱和指浅屈肌腱之间, 可显露血管和神经。
4 腹部切口
用于显露腹主动脉、双髂动脉、双肾动脉、肠系膜动脉、下腔静脉等。
4. 1 体位 仰卧位, 腰部用腰垫垫高。
4. 2 切口 肾下腹主动脉手术最好经腹腔入路, 取腹部正中切口或旁正中切口。腹部正中切口, 从剑突下至耻骨联合上缘, 绕开脐部。左右旁正中切口取肋弓下至耻骨连线,可通过将肌肉牵拉向两侧, 以保护腹直肌的神经。
4. 3 可能的风险及注意事项 手术进腹显露腹主动脉前须先探查腹腔脏器, 解剖腹主动脉主要分支, 检查是否存在病变。将横结肠牵向上方, 小肠推向右侧, 乙状结肠置于左下腹。沿腹主动脉纵行切开后腹膜, 向上延长至Tre itz韧带, 向下至耻骨联合上缘。游离十二指肠第4段, 切开腹主动脉前鞘, 解剖左肾静脉注意止血。明确睾丸静脉或卵巢静脉的起始部位及行径后, 左肾静脉用硅胶带圈起保护, 左肾动脉位于其后稍上方。避免损伤腹主动脉前自主神经丛, 以免影响术后性功能。于腹主动脉左侧解剖肠系膜下动脉, 腹主动脉瘤病人的肠系膜下动脉必须在近腹主动脉开口部位结扎, 结扎前注意其远端和近端是否有搏动。肠系膜下静脉邻近T re itz韧带, 在左肾静脉下方斜行越过腹主动脉, 并沿其左侧下行, 可在左肾静脉水平上方游离结扎肠系膜下静脉。仔细将腹主动脉与右侧的下腔静脉分开。认清腹主动脉后的腰静脉, 解剖肾血管下的腹主动脉段。如要解剖髂内和髂外动脉分叉部位时, 应注意输尿管和位于结缔组织内的腹下神经丛。术中应注意可能遇到的解剖变异, 如左位下腔静脉或腹主动脉后下腔静脉、马蹄肾和低位肾动脉等。向远侧延长切口可显露髂动脉, 在近侧将左肾静脉牵开可显露肠系膜上动脉和肾动脉水平上的相应脏器。肾上腹主动脉段的显露较困难, 可取胸腹联合切口。进腹后, 切开小网膜, 将胃拉向下方, 解剖腹主动脉前面的结缔组织, 切开膈肌主动脉裂孔的右侧和左侧部分, 以显露腹主动脉。然后沿腹主动脉向下解剖, 以显露腹主动脉各主要分支。解剖脾动脉和肠系膜上动脉时, 可将其前方的胃左静脉切断结扎。
5 股部切口
用于显露股总、深、浅各个动脉及相应静脉, 包括大隐静脉起始段。
5. 1 股三角处股动脉手术入路 病人仰卧位, 大腿外展、轻度外旋。从腹股沟股动脉搏动点相当于至股骨内上髁连线做斜行切口, 沿缝匠肌内侧缘, 牵开皮肤, 避免损伤腹股沟区淋巴管和淋巴结, 必要时结扎, 以免造成淋巴漏。于缝匠肌内侧切开深筋膜, 股血管位于股内侧肌和长肌之间。沿血管轴切开动脉鞘, 解剖近端股总动脉时, 要避免损伤腹壁下动脉和旋髂深动脉。解剖出股动脉后, 用硅胶带圈起。在股深动脉开口下方1 ~ 2cm 处解剖出股浅动脉, 并用硅胶带圈起。轻轻牵拉这2支动脉, 显露股深动脉开口。股深动脉开口于股总动脉后壁或外侧壁。其开口部位前方有纤维束, 其中有股深静脉属支应予以结扎。股深动脉及其主要分支用硅胶带圈起。注意保护其他从股总或股浅动脉发出的分支。术中将深筋膜和其中的淋巴脂肪组织向内侧牵开。如取大隐静脉作为旁路移植材料, 则切口应稍移向内侧。
5. 2 收肌管股浅动脉手术入路 病人仰卧, 大腿外旋外展, 膝关节屈曲。切口从股三角至收肌结节。切开浅筋膜,将大隐静脉牵向内侧。游离缝匠肌并向后牵开, 切开大收肌腱板入收肌管, 显露股血管时, 可见隐神经位于血管前方, 保护隐神经并轻轻牵向内侧。股动脉被小静脉网包绕,常不利于手术解剖。注意保护股浅动脉发出的几支肌支及其下方的最高膝上动脉分支。如打开远侧的收肌管裂孔,可更好地显露股浅动脉和移行部。如需显露整个股动脉,切口必须从腹股沟区至收肌结节。
6 膝下切口
用于显露腘动脉、小腿动脉及相应静脉。腘动脉及小腿动脉手术入路可分为: 内侧入路、后侧入路和联合内、后
侧入路。
6. 1 内侧入路解剖近侧腘动脉 病人仰卧位, 大腿轻度外旋外展, 膝关节下垫枕, 屈曲30。切口位于大腿下1 /3 沿缝匠肌前缘, 注意不损伤大隐静脉。切开深筋膜, 将缝匠肌和股内侧肌牵开, 可见到大收肌腱板覆盖收肌管处的股浅动脉和腘动脉移行部。有膝最上动脉穿出, 应注意保护, 切开腱板分离股骨大收肌附着点以显露血管。纵行打开血管鞘, 可见2条伴行静脉位于动脉的外侧和后侧, 它们通常形成许多相互沟通的属支, 需解剖并结扎。解剖动脉时注意保护隐神经。静脉壁较薄, 与动脉紧密结合并黏附于周围组织, 解剖较困难。
6. 2 内侧入路解剖全长腘动脉 病人体位同上。大腿下1 /3沿缝匠肌前缘弧形切口经膝关节至胫骨内后缘。在缝匠肌前切开深筋膜, 于大收肌肌腱下方进入窝。横断缝匠肌、半膜肌、股薄肌和半腱肌胫骨附着点, 在近股骨内侧髁部位分离腓肠肌内侧头, 显露腘动脉全长。血管神经束的排列由内至外为腘动脉、腘静脉、胫神经和腓总神经, 由前到后为腘动脉、腘静脉和神经。打开血管鞘后, 可见动脉周围有静脉丛包绕, 需解剖并结扎。腘动脉远侧段不能完全解剖时, 须切开比目鱼肌以便解剖动脉分叉部位。手术完成后, 须缝合修复肌肉和肌腱组织, 尤其是腓肠肌内侧头的重建。内侧入路的优点是病人取仰卧位有利于手术显露,便于大隐静脉取材, 手术创伤相对较小。
6. 3 内侧入路解剖远侧腘动脉 病人体位同前。切口起自股骨内侧髁后缘下1cm, 至胫骨内侧髁后方1cm 处, 长
8~ 10cm, 注意不损伤大隐静脉。在半腱肌、股薄肌肌腱下方切开深筋膜, 将腓肠肌内侧头推向内后方, 显露比目鱼肌和血管神经束。打开血管鞘, 解剖并结扎包绕腘动脉的静脉属支, 切开覆盖腘动脉分叉的比目鱼肌腱弓, 解剖腘动脉远端。保护血管后方的胫神经, 避免牵拉时损伤。远端腘动脉解剖的特点是, 这一部位通常没有从腘动脉、胫前动脉和胫腓干发出的重要侧支。远端腘动脉较近端细, 但也有足够管径行动脉重建。
6. 4 后侧手术入路解剖腘动脉 这是经典的解剖入路, 如手术仅限于腘动脉, 常取本术式。由于血管神经束位置较表浅, 所以常不需切开肌肉。病人俯卧位, 膝关节过伸。根据是否显露近侧段腘动脉或腘动脉全长来选择手术切口。须显露腘动脉近侧段时, 可于腘横纹上做纵行切口; 须显露腘动脉远侧段者, 切口起自腘横纹中点垂直向下在腓肠肌内外侧头之间; 腘动脉全长显露则需横S形切口。钝性分离翻开皮瓣, 在中线部位纵行切开深筋膜, 可见小隐静脉和股后侧皮神经穿深筋膜。注意不损伤外侧的腓总神经。纵行打开血管鞘, 腘静脉位于神经内侧, 动脉位于最内侧、最深部位。远端腘动脉常被腘静脉的属支静脉包裹, 解剖时须牵开腓肠肌内外侧头。切开比目鱼肌可清晰显露腘血管分叉、胫前和胫腓干血管及胫后和腓血管。
6. 5 胫后动脉手术入路 解剖近段胫后动脉时, 膝关节轻度屈曲, 大腿外旋、外展。做胫骨后内侧小腿中10cm 长切口, 大隐静脉位于切口后方, 切开深筋膜, 向后侧牵开腓肠肌。腘血管远端和比目鱼之间用手指钝性分离, 断开比目鱼肌胫骨附着处, 行深部血管分离, 显露胫后血管。将动脉与其包绕的静脉丛和伴行静脉予以游离。注意在解剖动脉时不损伤胫后神经。术后将比目鱼肌缝合固定在胫骨骨膜上。后侧入路见远端腘动脉手术入路。于内髁上方、胫骨后缘和小腿下1 /3可解剖胫后动脉远侧段。切开浅筋膜后显露跟腱, 解剖并将其拉向后方。切开深筋膜, 显露胫后血管, 趾长屈肌和拇长屈肌位于其深面。游离结扎2支胫后静脉间的交通支后, 解剖胫后动脉。胫后神经在小腿下1 /3位于血管后方, 应避免损伤。
6. 6 胫前动脉手术入路 胫前动脉近侧段手术时, 病人取仰卧位, 膝关节轻度屈曲, 足轻度内旋, 腓骨小头内侧起纵行切口至小腿中段胫骨前肌肌腱外侧, 长8 ~ 10cm。于胫骨前肌外缘纵行切开小腿筋膜, 胫骨前肌和趾长伸肌之间用手指做钝性分离, 直至骨间膜前的血管神经束。轻轻拉开肌肉, 显露血管神经束。胫前静脉在动脉两侧伴行, 腓浅神经位于其前外方。胫前动脉下段手术入路切口同上, 需向下延伸6 ~8cm。切开小腿筋膜, 将胫骨前肌肌腱向内侧牵拉, 拇长伸肌向外侧牵拉, 血管神经束位于深面。胫前动脉有2条伴行静脉, 胫前神经位于其内侧; 在下方, 动脉位置较表浅。向远端切开踝部伸肌支持带可达足背动脉。
6. 7 腘动脉远端及其分叉部位手术入路 经内侧径路可显露腘动脉远端和胫后、腓动脉。有时腓动脉手术显露比较困难, 可做外侧手术径路。
6. 7. 1 内侧手术入路 切口同腘动脉远端手术入路, 向远端延长, 显露比目鱼肌。切断比目鱼肌胫骨附着点, 向外侧牵拉。将伴行静脉和胫神经分离, 游离结扎静脉即可显露腘动脉、胫前动脉、胫腓干、胫后动脉和腓动脉分叉部位。
6. 7. 2 外侧或经腓骨手术入路 手术易解剖腓动脉、腘动脉远端和胫前、胫后动脉。病人仰卧位, 膝关节屈曲90度,尽可能内旋。切口自股二头肌肌腱下方沿腓骨至膝下, 长12~ 15cm。切开浅筋膜, 在股二头肌肌腱内侧打开深筋膜, 显露绕过腓骨小头的腓总神经。分离趾长伸肌和腓长伸肌之间达腓骨外侧缘, 剥离腓骨骨膜, 断离腓近端约15cm 并取出。显露腘动脉远端及分叉可在腓骨上1 /3、腓骨小头下方切断腓骨, 而不取出腓骨小头。腓动、静脉位于胫骨后肌深面。术后切除的腓骨不需重建。
6. 8 足背动脉手术入路 足背动脉手术入路近踝部切口,沿足背动脉行径切开皮肤、皮下组织、筋膜和十字韧带。足背动脉与2条伴行静脉和胫前神经终末支伴行。解剖动脉时, 应避免损伤其侧支, 因不仅为足背供血, 而且在胫后动脉病变时是足底动脉的主要供血动脉。动脉重建时, 充分判断足部动脉, 包括足背动脉和足底动脉的通畅度是很重要的。
6. 9 胫后动脉终末部位和足底动脉起始部手术入路 切断足底腱膜, 在足跟和足底连接间显露血管和神经。胫后动脉完全闭塞时, 可通过足背动脉重建行间接足底皮瓣重建。外伤后需行足底动脉修补时, 常需采用显微外科缝合技术。
当然, 除了上述的常用切口之外, 还有一些在特殊情况下用到的手术切口, 由于较为复杂, 临床应用范围有限, 未列入此文。
( 2007- 04- 13收稿)
|
|
|
