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肱骨近端骨折假体： 骨折假体是按半肩关节置换特制的专用于肱骨近端骨折的假体，其主要功能是增强结节的固定，从而有助于改善结节愈合率。这类假体有较小的干骺端体部，从而更加适合结节骨折块，并且可使用多种缝合固定方式（图）。还有许多类型可以将植骨从结节之间插入假体。 适应症： 骨折假体使用的适应症还在变化。大概的适应证可以是任何移位的肱骨近端骨折，包括由于骨折类型或患者因素（太年轻或强烈要求行RTSA）而无法使用内固定的患者。原则上，这类骨折的复杂程度更高，或骨折伴脱位如三部分、四部分骨折或骨折脱位。其他适应症还包括真正的头劈裂型骨折（不是含有一小块关节面的大结节骨折）、解剖经骨折（发生缺血性坏死的风险较高），以及数天未复位的骨折脱位。 手术技术： 患者可以按以下方式躺在手术台上：使尺骨鹰嘴指向地面，并使患肢自动牵拉。如果没有将患者放置至足够靠外，那么移动肱骨干时有可能会受到头部的阻挡（图）。 肩关节成型术的术中体位。要把身体移到手术台的一侧，以便肢体可以移动，这一点很重要。如果在术中没有达到这种位置，那么对肱骨干处理时将会遇到问题 在手术侧的乳头平面可以防止保护带或小板，以确保患者不会被拉力手术台。可以用头部支具或硅胶环来保护头部。最主要的准备是在头部放置透视机，从而能够获取Grashey位和腋窝侧位片。一旦外科医师获得满意的图像，则应在地面上标记机器的位置，随后将机器移开。铺巾的范围为上至下颌骨，中到正中线。这样的铺巾不会影响肘关节活动。上臂可以由助手抓住，也可以用器械臂调节固定。我们推荐使用液压装置，这样既不会使患者感到疲劳，也不会占用太多空间，移动也较为灵活。标准的三角肌-胸大肌切口要超过喙突，其位置是可以触及的（图）。 图左：术中照片，顶部为患者的头部右侧，三角肌-胸大肌切口穿过喙突并直至锁骨外侧。 图右：三角肌-胸大肌切口的术中照片。这是一个右侧肩部，患者的头顶在顶部。将Brown三角肌拉钩放于三角肌下，暴露胸锁筋膜。从三角肌下方松解三角肌的粘连很重要，这样可以放置三角肌拉钩，并且可以吧肱骨牵向后方以暴露关节盂 不要受到小结节的迷惑，辨认头静脉可以方便医师找到正确的位置。如果不能轻松的发现头经脉，则说明医师的工作区域偏向外侧，但是在肱前近端评价骨折时，不推荐这么做，因为旋转是发生在骨折处。因此，头静脉看上去比原来更靠内。由于骨折时解剖发生关系改变和存在血肿，不大容易找到头静脉的位置。找到喙突，其内侧为联合腱。接下来找肱二头肌长头肌腱。它位于胸大肌近端间，并进入关节内。清除血肿后，用5号线缝合结节的腱骨界面，这能帮助复位和修复（图）。 图示牵引大、小结节的缝线 取出肱骨头，可留作植骨用。测量肱骨头的大小以选择合适的假体。需要温柔地牵拉肱骨干（不能太暴力，否则容易导致骨折）。根据选择的假体系统先尝试使用假体式样。如果假体系统分左右，则假体的鳍需要与远端的肱骨结节间沟对齐，已获得比较好的效果。但是对于有侧鳍的系统不能这样做，因为其使主干向后弯曲。对于有侧鳍者，需要后倾20°~30°，或者在导针的引导下放置。另外，放置式样后需前臂处于中立位，这样就直接指向关节盂。确定肱骨头的高度是另一个难点。假体过高或过低都会导致不良结果，特别是过高。Murachovsky等通过尸体研究发现，距离胸大肌顶端5.6 cm是合适的肱骨头高度，而与患者的体型无关。测量肱骨头高度最好的方法是使用一些系统自带工具，并研究术前X片。如果不存在内侧距的粉碎或是内侧破坏，那么将肱骨干直接与内侧干骺端相接就可以维持高度。 一些医师将内侧干骺端从肱骨头上分离，然后用针将其固定在肱骨干上以协助判断。如果无法重建内侧距，笔者推荐先放置试样，确保结节在肱骨头下能够复位。如果结节与肱骨干之间有缝隙，说明肱骨头的位置太高；如果两者重叠过多，说明位置过低。C臂机可以帮助判断最初的复位。当安装好试样和头后，需要一个助手在远端内收手臂，肱骨头的顶端应当与关节盂的顶端平齐。也可以通过手指来检测。肱骨头的顶端和肩峰之间应可以容纳一根示指。记录高度和型号，在后方手术台上进行组装植入物。需要安装骨水泥限制器（要注意骨质疏松患者容易出现骨干骨折。）在结节间沟两侧的骨干上钻出两个洞，将两根5号线从外侧穿入，从内侧穿出。这样，在结节重建的最后能够垂直缝合。混合庆大霉素骨水泥，再插入柄后将其注入。要清除干净骨折处所有的骨水泥，否则会影响愈合。当骨水泥变硬后，从大结节开始进行结节重建。在此之前，将5号线从柄中间的孔的一头穿过肩胛下肌，另一头穿过冈下肌进行环扎。结节固定的方式有很多种。固定缝合的顺序非常重要。对每个结节用两根水平的缝线固定。先穿后方的线，因为移去头后，后方穿线会比较困难。接着，将两根小结节水平缝线穿过假体。将从肱骨头去下的自体骨放入柄中间的空窗。在拉紧水平缝线前，需要关闭肩袖间隙，以恢复结节之间的关系。拉紧小结节的线后再收紧大结节的水平缝线。将垂直方向的缝线穿过冈上肌和肩胛下肌然后拉紧（这一步不要做的太早，结节远端可能有移位。）最后拉紧环扎的线（图）。 图示对结节的修补，A）重建缝合前侧面观。B）缝合前上方观。C）缝合后侧面观。 可以与缝线一桶固定之前离断的肱二头肌长头肌腱，也而已将固定于胸大肌肌腱上。当完成时，肩关节能够恢复完全的活动范围而无结节移位。外科医师需要注意有的患者存在外旋，因为肩胛下肌会先收缩，通过术后康复可以恢复。 另外，结节固定的缝合材料也可以是比较宽的丝带和弹性钢缆，尚无太多的使用经验。Krause比较了植骨加钢丝固定和单纯缝合在结节愈合上的差异，发现植骨钢丝组的愈合明显要好。外科医师都会逐层关闭切口。在过去的3年里，我们使用血小板富集血浆以促进止血和伤口愈合，同时不再使用引流，而是使生物胶粘合皮肤切口。采用这一技术后，引流或伤口愈合方面的问题较为罕见。 技术要点
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