『8分钟创伤』一文读懂：肱骨近端骨折的假体治疗

martinbigbird 2020-04-26

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术前评估

应该对所有的患者进行医学评估，以了解他们大致的身体状况。
通常需要几天时间来制订治疗策略。无法估算最佳的治疗时间，但是如果患者的全身状况已调整至最佳状态并且有手术室，那么治疗应当越早越好。如果因为多种因素而使最终的治疗策略延迟3周以上，则会加大治疗难度。
必须进行影像学检查。至少需要做Grashey位片和腋窝侧位片。
制订手术计划时需要有备选方案。对一个看上去简单的骨折，应该考虑内固定的可能性，同时备选骨折假体是有必要的。

▲ A：骨折假体图片，显示较小的假体、外侧鳍和多个缝线的位置

B：解剖型骨折假体柄的侧面观，有一个为了给大、小结节提供接触面的非对称鳍

患者体位与术前准备

患者可以按以下方式躺在手术台上：使尺骨鹰嘴指向地面，并使患肢自动牵拉。如果没有将患者放置至足够靠外，那么移动肱骨干时有可能会受到头部的阻挡。

▲ 肩关节成形术的术中体位

在手术侧的乳头平面可以放置保护带或小板，以确保患者不会被拉离手术台。
可用头部支具或硅胶环来保护头部。最主要的准备是在头部放置透视机，从而能够获取Grashey位和腋窝侧位片。一旦外科医师获得满意的图像，则应在地面上标记机器的位置，随后将机器移开。
铺巾的范围为上至下颌骨，中到正中线。这样的铺巾不会影响肩关节活动。
上臂可以由助手抓住，也可以用器械臂调节固定。我们推荐使用液压装置，这样既不会使患者感到疲劳，也不会占用太多空间，移动也较为灵活。

手术技巧

标准的三角肌-胸大肌切口要超过喙突，其位置是可以触及的。

▲术中照片，顶部为患者的头部右侧，三角肌-胸大肌切口穿过喙突并直至锁骨外侧

▲ 三角肌-胸大肌切口的术中照片。这是一个右侧肩部，患者的头部在顶部。将Brown三角肌拉钩放于三角肌下，暴露胸锁筋膜。从三角肌下方松解三角肌的粘连很重要，这样可以放置三角肌拉钩，并且可以把肱骨牵向后方以暴露关节盂

不要受到小结节的迷惑，辨认头静脉可以方便医师找到正确的位置。如果不能轻松地发现头静脉，则说明医师的工作区域偏向外侧。
在典型的病例中，通过外旋手臂能够将头静脉带向外侧，但是在肱前近端评估骨折时，不推荐这么做，因为旋转是发生在骨折处。因此，头静脉看上去比原来更靠内。由于骨折时解剖发生关系改变和存在血肿，不大容易找到头静脉的位置。
找到喙突，其内侧为联合腱。接下来找肱二头肌长头肌腱，它位于胸大肌近端间，并进入关节内。
清除血肿后，用5号线缝合结节的腱骨界面，这能帮助复位和修复。

▲ 图为牵引大、小结节的缝线

取出肱骨头，可留作植骨用。
测量肱骨头的大小以选择合适的假体。需要温柔地牵拉肱骨干(不能太过暴力，否则容易导致骨折)。
根据选择的假体系统先尝试使用假体试样。如果假体系统分左右，则假体的鳍需要与远端的肱骨结节间沟对齐，以获得比较好的效果。但是对于有侧鳍的系统不能这样做，因为其使主干向后弯曲。对于有侧鳍者，需要后倾20~30°，或者在导针的引导下放置。另外，放置试样后需要使前臂处于中立位，这样就直接指向关节盂。
确定肱骨头的高度是另一个难点。假体过高或过低都会导致不良结果，特别是过高。Murachovsky等通过尸体研究发现，距离胸大肌顶端5.6cm是合适的肱骨头的高度，而与患者的体形无关。
测量肱骨头高度最好的方法是使用一些系统自带工具，并研究术前Ⅹ线片。
如果不存在内侧距的粉碎或是内侧破坏，那么将肱骨干直接与内侧干骺端相接就可以维持高度。一些医师将内侧干骺端从肱骨头上分离，然后用针将其固定在肱骨干上以协助判断。
如果无法重建内侧距，推荐先放置试样，确保结节在肱骨头下能够复位。如果结节与肱骨干之间有缝隙，说明肱骨头的位置太高；如果两者重叠过多，说明位置过低。C 臂机可以帮助判断最初的复位。
当安装好试样和头后，需要一个助手在远端内收手臂，肱骨头的顶端应当与关节盂的顶端平齐。也可以通过手指来检测，肱骨头的顶端与肩峰之间应可以容纳一根示指。记录高度和型号，在后方手术台上进行组装植入物。
需要安装骨水泥限制器(要注意骨质疏松的患者容易出现骨干骨折)。在结节间沟两侧的骨干上钻两个洞，将两根5号线从外侧穿入，从内侧穿出。这样，在结节重建的最后能够垂直缝合。混合庆大霉素骨水泥，在插入柄后将其注入。
要清除干净骨折处所有的骨水泥，否则会影响结节愈合。
当骨水泥变硬后，从大结节开始进行结节重建。
在此之前，将5号线从柄中间的孔的一头穿过肩胛下肌，另一头穿过冈下肌进行环扎。
结节固定的方式有很多种，固定缝合的顺序非常重要。

结节固定缝合顺序

对每个结节用两根水平的缝线固定。
先穿后方的线，因为移去头后，后方穿线会比较困难。
接着，将两根小结节水平缝线穿过假体。将从肱骨头取下的自体骨放入柄中间的空窗。
在拉紧水平缝线前，需要关闭肩袖间隙，以恢复结节之间的关系。
拉紧小结节的线后再收紧大结节的水平缝线。
将垂直方向的缝线穿过冈上肌和肩胛下肌然后拉紧(这一步不要做得太早，结节远端可能有移位)。
最后拉紧环扎的线。

▲ 结节的修补

A：重建缝合前侧面观；B：缝合后侧面观；

C:缝合前上方观

可以与缝线一同固定之前离断的肱二头肌长头肌腱，也可以将其固定于胸大肌肌腱上。
当完成时，肩关节能够恢复完全的活动范围而无结节移位。
外科医师需要注意有的患者存在外旋，因为肩胛下肌会先收缩，通过术后康复可以恢复。
结节固定的缝合材料也可以是比较宽的丝带和弹性钢缆，尚无太多的使用经验。Krause比较了植骨加钢丝固定和单纯缝合在结节愈合上的差异，发现植骨钢丝组的愈合明显要好。
外科医师都会逐层关闭切口。在过去的3年里，我们使用血小板富集血浆以促进止血和伤口愈合，同时不再使用引流，而是使用生物胶粘合皮肤切口。采用这一技术后，引流或伤口愈合方面的问题较为罕见。

技术要点