CMML？AML-M5b？or 单核细胞型类白血病反应？

作者：陈兵华--浙江宁波李惠利东部医院

整理：夏万宝--上海市松江区中心医院

校审：窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院

来源：君安医学细胞平台骨髓(1)台

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既往病史

   患者，女性，46岁，“发热、发现白细胞异常3天”入院，伴少许咳嗽，咳黄绿色痰液，无胸闷气急，当地医院检查，外周血象显示，单核细胞持续升高，血小板持续降低，为进一步查明病因收治我院。

辅助检查

血常规：

WBC 7.7×10⁹/L， NEU 28.6%， LY 44.8%， MO 26.2%， RBC 4.12×10¹²/L， HGB 112 g/L， PLT 72×10⁹/L。

凝血功能：无殊。

血清生化检查：LDH 337 U/L，其他指标无明显异常。

胸部CT检查：右下肺炎症，两肺多发微小结节。

超声检查：肝胆胰脾、双肾未见明显异常。

骨髓涂片如下：

瑞氏染色×100

瑞氏染色×1000

特异性酯酶染色：

骨髓细胞分类如下：

精彩讨论

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：大家看看该患者首先考虑什么？需要排除什么？

窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院：从提供的两幅骨髓涂片看，原幼单比例似乎不低，AML-M5b 待排。

吕彩云--浙江省湖州第一人民医院：从骨髓涂片分析，支持窦老师观点，倾向 AML-M5b。

茹进伟--广东省乐昌市人民医院：目前考虑 CMML。

夏万宝--上海市松江区中心医院：依据形态特征及骨髓单核比例，CMML 待排，静等后续检查。

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：该患者肝脾不大，骨髓分类幼稚单核 9% 左右。

窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院：外周血镜下单核细胞比例多少？没有外周血镜下分类，CMML 的诊断也不能下吧。

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：入院查三次血常规均无分类，该患者我电话随访了四次，有一份出院后复查的外周血液常规检测结果如下：

血常规检测结果如下：

茹进伟--广东省乐昌市人民医院：有结核检查吗？结核也会引起单核细胞升高，影像学检查肺部有问题，加上单核比例升高，需排结核。

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：当时建议做结核相关检查，患者拒绝，临床考虑要排除是不是慢性或急性白血病，故做了白血病相关筛查。

骨髓流式检测：

骨髓染色体检测：

骨髓融合基因检测：

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：该患者的骨髓流式、染色体及融合基因检测均无异常。

茹进伟--广东省乐昌市人民医院：依据以上检测结果，结核的可能性很大。

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：但后来随访，出院后没多久咳嗽就好了，当地医院抗感染治疗一年多，血小板也正常了。

吴映娥--广东省汕大医学院： 陈老师，外周血幼稚细胞多吗？估计还是一个以反应性单核细胞增多为主的类白反应，跟我前段时间一个病例很像，是一位老年患者，因为类风湿性关节炎，长期应用免疫抑制剂和雷公藤，这次住院是肺部重度感染，三系减少，住 ICU，当时骨髓抽来，外周血只偶见幼单，骨髓原始+幼单都 23% 了，当时我也没考虑她的原发病，就给了急白骨髓象，之后 ICU 停了免疫方面的药和积极抗感染治疗，后转入血液科，准备按急白治疗，但是三系逐步恢复，临床再次抽骨髓复检，骨髓只偶见幼单，其余基本正常了。所以碰到有严重基础病的，即使骨髓检到较多的幼稚细胞，还是得慎重。

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：从入院血常规看，外周血应该没看到幼稚细胞，这类患者的确容易误判，结合临床很重要，特别是遇到肿瘤、自身免疫病、结核这样的病人，但是骨髓里幼稚单核细胞比例这么高，可能与入院前用过抗生素有关，最终临床诊断也是反应性单核细胞增多症。

茹进伟--广东省乐昌市人民医院：痰培养结果呢？有可能抗生素影响，形态报告出在前，确实很有可能考虑 CMML。反应性单核细胞升高，合并 9% 幼单，很有误导性。

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：当时我也纠结，请教了一位有经验的前辈老师，他建议我们遇到感染发热的病人发骨髓报告要综合考虑，骨髓形态描述及痰培养结果如下。

骨髓形态描述如下：

痰培养检测结果如下：

窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院： 痰培养未见细菌和真菌生长，可能和入院前用过抗生素有关，痰涂片抗酸染色、痰液 TB-DNA、血清结核抗体结果如何？

茹进伟--广东省乐昌市人民医院：结核相关检测及培养未做。

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：该病人检查资料不全，客观资料最终没有确定是不是结核，所以我进行了近两年的电话随访。

王哲--河北省保定市第一医院:所以血液肿瘤是没有一种诊断是金标准的，要综合诊断。

窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院： 这种骨髓象即使报了“不排除 CMML 或 AML-M5b 骨髓象？建议做流式、染色体核型分析和基因检测”也是没有问题的，即使后来被流式、染色体和基因检查否定了，也是正常的，这个 WBC 总数应该还未达到类白反应诊断标准，我个人觉得诊断反应性单核细胞增多症更合适。

陈兵华--浙江宁波市李惠利东部医院：也许不是个完整的病例，但遇到这种病例的确让人头疼，借用有经验前辈的话就是“遇到感染发热的病人，我们形态人报告一定要留个尾巴，保护自己”。

陈兵华老师提供的资料：

王哲--河北省保定市第一医院:类白多见于中性粒细胞型，单核型少见，类白根据外周血白细胞总数多少可以分为白细胞增多和白细胞不增多两型，来源于人民卫生出版社《临床血液学和血液学检验 》第 3 版。

窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院：第 3、4、5 版中均有这句话，

在《血液病诊断及疗效标准》中也有提及，白细胞不增多型类白血病反应的外周血常见幼稚细胞，所以骨髓涂片和外周血涂片同时观察也很重要。

窦心灵老师的精彩点评：

1. 感谢陈老师为我们分享的好病例，也感谢各位专家老师的热情参与！让我们对单核细胞型类白血病反应的诊断与鉴别诊断有了更加深刻的认识和体会。

2. 这个病例，血常规提示 WBC 总数基本正常，但多次检查单核细胞比例和绝对值都明显增高，同时伴有血小板减少及发热等症状。骨髓涂片中也可见较多幼稚单核细胞，所以大家的第一反应就会想到 CMML 或 AML-M5b，就看骨髓和外周血涂片原始和幼稚细胞的比例了，遗憾的是陈老师并未提供外周血涂片中单核细胞的比例和形态特征。但后来流式、染色体核型分析及 31 种血液系统疾病的融合基因和癌基因均未发现异常，基本排除了 CMML 或 AML-M5b 等血液系统疾病，进一步证明了血液肿瘤 MICM 综合诊断的重要性。

3. 一般情况下，单核细胞型类白血病反应的 WBC 常 >30×10⁹/L，单核细胞比例常>30%，并可有幼稚单核细胞出现。而且根据个人的经验，反应性单核细胞增多时，单核细胞胞质中易出现空泡。血液学检验教科书及血液病诊断标准中均提到了“白细胞不增多型类白血病反应”，血象中出现幼稚细胞。由此可见该患者可能为“白细胞不增多型单核细胞型类白血病反应”。诊断标准是以外周血的 WBC 数和单核细胞比例为准的，并未提及骨髓的情况，所以骨髓和外周血涂片同时观察对大多数血液病的诊断是必需的。

4. 单核细胞型类白血病反应，常见于结核、感染性心内膜炎、疟疾、梅毒等感染性疾病，以及 SLE 等结缔组织病，肿瘤及脾切除后等情况。该患者 CT 提示右下肺炎症，两肺多发微小结节，痰培养无细菌和真菌生长，但抗生素治疗有效，WBC 和单核细胞比例均明显下降。通常情况下做一下痰涂片抗酸染色、痰液 TB-DNA 及血结核抗体等检测，排除一下肺结核可能会更完美，因为单核细胞型类白血病反应常见于结核等疾病。