超声引导下的中心静脉置管技术（1）

这个寒冷的时节里

而变得温暖

原作：Saugel等

翻译：侯云峰

校对：小胖

超声引导下的中心静脉置管

对临床实践的结构化评估和建议

摘要

超声（US）技术已经用于减少并发症的发生并提高中心静脉导管（CVC）放置的安全性和质量。在这篇综述中，我们描述了CVC放置过程中使用超声的基本原理，这项技术的基本原理以及目前的证据和现有的使用指南。此外，我们推荐一种可用于临床实践的、与超声引导的中心静脉通路有关的结构化方法。在短轴和长轴视图中，静态和实时超声可以将目标静脉的解剖机构和通畅情况变得可见。超声引导下的穿刺针进入可以在“平面外”和“平面内”的技术中进行。有明确证据表明，在颈内静脉CVC置管时，超声可使其在安全性和穿刺质量方面有所提高。对于锁骨下静脉和股静脉，超声在安全和穿刺质量方面也有一定提高。根据现有的临床研究证据，来自医学界的一些指南强烈建议使用超声来进行颈内静脉的CVC置入。调查研究数据显示，现有的证据、指南与超声在临床实践中的使用还有差距。对于临床实践，我们推荐可用于超声引导建立中心静脉通路的六步系统方法，包括评估目标静脉（解剖和血管定位，血管通畅性），使用可用于指导静脉穿刺的实时超声，确认穿刺针、导丝和导管在静脉中的正确位置。为了达到CVC放置的最佳技术水平，需要将解剖标志技术的知识和超声引导的CVC放置的知识相结合起来。

关键词

静脉通路、超声、颈内静脉、锁骨下静脉、短轴、长轴、平面内、平面外；

背景

尽管中心静脉置管（CVC）是重症医学和麻醉学的常规操作，但仍有一定比例的患者出现急性严重并发症（如损伤动脉穿刺或直接置入动脉，血肿，血胸或气胸）[1 ,2]。人们已经提出了使用超声（US）技术来减少CVC并发症的发生并增加CVC置入的安全性和质量。在这篇综述中，我们描述了CVC置入过程中超声应用的基本原理，这项技术的基本原理，目前该技术应用的证据和现有的指南。此外，我们推荐一种可用于临床实践的、与超声引导的中心静脉通路有关的程序化方法。

超声引导下中心静脉置管的理论依据

传统上，CVC的置入需要掌握解剖结构和静脉旁动脉触诊的标记技术。但这些标记技术无法明确CVC穿刺部位的解剖变异。然而，对于实施颈内静脉（IJV），锁骨下静脉（SV）和股静脉（FV）的穿刺患者，相对于“正常解剖结构”，解剖变异并不少见[3-11]。除了解剖变异之外，在肿瘤和重症患者中常见的静脉血栓可能使CVC无法放置或会对患者产生危险[9]。

上述的解剖变异和静脉血栓的存在几乎无法用标记技术来识别。相比之下，超声可以容易地使解剖结构可视化并确认静脉的通畅性，从而有助于避免动脉穿刺发生意外的发生或置管失败。此外，当触诊动脉搏动的标记技术难度较大或无法实施时（例如给正在心肺复苏[12]的患者实施股动脉CVC置管或者在那些具有非脉动性心室辅助装置的病人中），超声则可以在这些特殊的临床情况下有助于CVC的放置。

超声下的中心静脉置管：基本原理和技术

超声探头

最适合CVC置入的超声探头是带有高频换能器（5-15 MHz）的小型线阵探头[13]。这些探头通常具有约20-50mm的扫描截面积，并能够呈现浅表解剖结构的高分辨率图像[13]。二维成像（辅以多普勒超声功能）是目前用于超声引导下的建立中心静脉通道的标准技术[13]。所有超声探头都有一个导引标记（探头一侧有一个小的物理缺口），与超声设备屏幕上显示的超声扫描扇区一侧的标记方向相对应，据此有助于在超声检查期间得到正确的探头方向。为了临床存档（和教学目的），超声机器具备记录和保存超声图像和影像的功能[13]。

超声技术在中心静脉导管中的应用

置入

超声可以通过不同的方式来帮助CVC的置入。“静态”超声（也称为间接超声），描述了一种仅在CVC放置之前使用的、用于识别目标静脉和相邻解剖结构的解剖标记（包括静脉的通畅性以及其与皮肤的尺寸和深度）的超声技术[14]。这种操作前的超声评估的方法也被称为“超声定位辅助”的CVC置入。

相反，“实时”超声（也称为直接超声），描述了在超声持续引导下的穿刺针进针和血管穿刺的技术（即穿刺针在超声屏幕上持续可视化）。这也被称为“超声引导”的CVC置入[14]。

短轴/长轴和平面外/平面内的视图

超声探头可以放置在相对于血管的横向位置，这可以获得超声屏幕上的“短轴”视图（即血管的横截面图像）。通过将超声探头放置在相对于血管走向的平行位置，来获得“长轴”视图（即，血管的纵向图像）。短轴和长轴视图可以用于超声协助和指导CVC的置入。值得注意的是，“平面外”和“平面内”这两个术语是指针头相对于超声平面的方向，指的是超声引导下的穿刺针的推进，不应该混用“短轴”和 “长轴”这两个术语。

对于实时超声指导，可以使用不同的超声方法来进行。在穿刺针推进期间，可以使用超声指导：短轴的探头定位和穿刺针的平面外视图（图1a）；探头的长轴方向和穿刺针的平面内视图（图1b）；或者所谓的斜向[15]。重要的是要理解，使用者需要将超声平面和一个包含出现在屏幕上的、如点一般的穿刺针的针平面（位于短轴/离平面）或伴有环晕伪像的回声线（位于长轴/平面内）对齐起来 [14]。

图1.探头的方向和穿刺针的视图。在穿刺针进针期间的超声引导可以使用短轴探头定向和穿刺针的平面外视图（a）或者长轴探头定向和穿刺针的平面内视图（b）。

在现有数据的基础上，一种方法是否优于另一种方法，暂时没有非常确定的证据。短轴/平面外视图的优点在于它可以更好地观察静脉与动脉以及其他解剖结构的关系，从而更有效地避免误伤动脉的意外[15]。对于不熟悉超声的医生来说，短轴/平面外的方法更容易学习[16]。在有经验的超声使用者中，对于首次尝试要把CVV置入IJV和SV 中的操作来说，短轴/平面外的方法似乎有更高的成功率。[17,18]。然而，在短轴视图中，穿刺针仅作为回声点（其不一定是针的尖端），才能被看见。相反，当使用长轴/平面内的视图时，整个过程中整根针和针尖的深度都可以在超声图像上显示出来，从而降低了穿透血管壁的风险[15 ,19]。

结合两种技术的优点，有经验的超声使用者可以使用斜轴视图（一个超声探头放置在相对于目标血管大约45°处的、位于短轴和长轴视图一半的视图） [20,21]。

超声能使中心静脉置管更安全吗？ 证据是什么？

在许多以前的研究中，人们已经在多种临床情况下评估了使用超声来减少CVC置入相关的血管通路并发症的发生。最近的Cochrane系统综述和荟萃分析总结了目前有关超声引导与解剖标记技术在IJV [22]，SV [23]和FV [23]中置入CVC的相关并发症的证据。这些荟萃分析包括了在重症医学科或手术室接受治疗的成人和儿科患者，并将常规的标记技术与使用静态或实时超声或多普勒超声的技术进行比较。主要评估指标是围介入治疗期并发症和不良事件的总发生率。

颈内静脉（IJV）

对于IJV，荟萃分析纳入了35项、共有5108名患者的试验[22]。分析表明，与传统的标记技术相比，超声引导下IJV的CVC置入术降低了总并发症的发生率（超声技术，48例并发症，1212例患者（4.0％）和标记技术，161/1194（13.5％）；风险比为0.29（0.17-0.52），95％置信区间（CI））。当使用超声引导时，其整体成功率更高（2120/2172（97.6％），1900/2168（87.6％），危险比为1.12（1.08-1.17），95％CI）[22]。此外，使用超声所导致的误穿动脉率，血肿形成率，成功插管的尝试次数和使用时间均减少，而且第一次尝试穿刺时的成功率有所增加[22]。无论是经验丰富还是缺乏经验的操作者，他们在超声引导或超声协助下进行CVC置入的并发症的总发生率，总成功率和成功的尝试次数是一致的。因此，这个荟萃分析清楚地表明，在IJV中置入CVC期间，超声能提供安全和质量方面的保障。然而，大多数结果指标的证据质量都很低，而且这些研究的异质性很高。

锁骨下静脉（SV）

对于SV，包括9项研究、共2030例患者的荟萃分析显示，使用超声引导锁骨下静脉穿刺所导致的动脉穿刺意外为：超声引导，2/242（0.8％）vs 体表标记法，15/256（5.9％）；风险比为0.21（0.06-0.82），95％CI，和血肿形成为：超声引导，3/242（1.2％）vs 体表标记法，17/256（6.6％）；风险比为0.26（0.09-0.76），95％CI），总体发生率有所降低[23]。然而，在总并发症率、总体成功率、成功的尝试次数，成功插管的时间以及第一次尝试的成功率方面，超声实时引导和传统标记技术的使用在统计学上没有显着差异[23]。

股静脉（FV）

对于CVV在FV中的置入，与标记技术相比，超声的使用增加了总体成功率（超声，134/150（89.0％）vs 标记，127/161（78.9％）；风险比率为1.11（1.00-1.23），95％CI）和第一次尝试的成功率（超声，91/107（85.0％）vs标记，57/117（48.7％）；风险比率为1.73（1.34-2.22），95％CI）[23]。

尽管超声的使用在安全性和质量方面提供了一些保障，但作者总结认为，一般来说，此项荟萃分析不支持在SV和FV中置入CVC时使用超声 [23]。

加拿大围手术期麻醉临床试验组代表Lalu等人[24]，对超声指导的SV导管置入术进行了系统评价和荟萃分析。根据来自10项研究（包括2168名患者，6项实时超声研究，1项静态超声研究，3项超声多普勒研究）的数据，作者发现应用超声引导穿刺总体并发症的发生率较应用标记技术穿刺的低（优势比为0.53（0.41-0.69），95％ CI）。应用实时超声技术可以显著减少误穿动脉、气胸和血肿的形成。

SV内的CVC可以选择锁骨下路（最常用的）或锁骨上路的方法来置入。据我们现有的资料，目前尚无比较这两种方法下超声引导CVC置入SV的随机对照试验。锁骨上路方法（使用不同的超声探头）需要在以后的研究中进行评估。

根据现有的研究和荟萃分析，当讨论在不同解剖部位放置CVC时应用超声的证据，我们需要知道的是，与IJV相比，要证实超声引导下在SV中置入CVC的优势可能更具挑战性，因为SV超声在技术操作上难度更高，而在FV中，除了误穿动脉以外，很少会发生严重的并发症。

未完待续