子宫内膜出血的病理诊断和鉴别诊断（上）——曹登峰

曹登峰

美国圣路易斯华盛顿大学医院副教授

大伽病理·精准国际病理诊断网副总编辑

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讲座刚要

· 正常子宫内膜组织学：增殖期，分泌期，月经期

· 子宫内膜妊娠时改变

· 引起子宫内膜异常出血的（内膜病变）

· 鉴别诊断 

子宫内膜

· 表面上皮

· 表面下腺体：功能层和基底层

· 子宫下段内膜：腺体短，不规则，对激素反应不如子宫体腺体敏感

正常子宫内膜周期

· 增殖期 proliferative phase：具体天数有变化，因人和周期而异

· 分泌期 secretory phase: 又称黄体期，14天，从排卵到月经开始 

· 月经期 

如何评估子宫内膜形态来决定月经周期具体日期

增殖期子宫内膜

· 雌激素（雌二醇）作用

· 腺体，间质和血管生长

· 2个主要的形态特点：腺体细胞核假复层，上皮和间质细胞核分裂像

· 腺体：形态一致，分布均匀 （开始腺体呈小管状，之后腺体变长和形态弯曲）

· 间质细胞：小，卵圆，染色质浓，细胞质少，细胞边界不清

· 增殖期中期间质可以有水肿 

· 子宫内膜厚度：从0.5毫米增至4-5毫米

▲增殖期子宫内膜

▲增殖期子宫内膜伴间质水肿

▲增殖期子宫内膜：肥胖的间质细胞

分泌期子宫内膜

· 子宫内膜厚度7-8毫米

· 腺体和间质发育的形态改变有一定规则 ，可以根据形态特点进行准确地判断月经周期的具体天数（依照28天周期，第16-20天主要依据腺体改变，21-27主要依据间质改变）

· 排卵后24-36小时变化不明显

· 如何判断已经排卵：50%的以上的腺体中50%以上的细胞含有细胞质空泡（50%定律） 

· 分泌期的腺体可以很密

▲分泌期子宫内膜：腺体可以拥挤

天数	形态特点
第16天	核下空泡
第17天	核下空泡表现为钢琴键样改变
第18天	空泡开始减少 腺腔开始出现分泌物 核向细胞底部靠拢 可以出现局部间质水肿
第19天	少数空泡 腺腔分泌物增多 核：假复层消失，没有分裂相
第20天	腺腔分泌物达到高峰
第21天	间质明显水肿
第22天	间质水肿达到高峰：间质细胞裸核
第23天	螺旋小动脉明显，周围出现蜕膜样改变
第24天	螺旋小动脉周围出现蜕膜样改变更加明显 间质细胞核分裂像再次出现
第25天	表面上皮下面开始出现蜕膜样改变 颗粒状淋巴细胞增多
第26天	蜕膜样区域开始融合
第27天	蜕膜样区域开始融合成片 大量的颗粒状淋巴细胞 局灶坏死
第24-27天	腺体：分泌耗竭，腺体弯曲成锯齿状，腺体腔面高低不平，细胞质空泡，腺腔内分泌物

▲分泌期子宫内膜：16-17天，可见核分裂像

▲分泌期子宫内膜：20-21天

▲分泌期子宫内膜：23-24天

▲分泌期子宫内膜：24-25天

▲分泌期子宫内膜：24天，可见间质细胞核分裂像

▲SEM day 25-26 with granular lymphocytes