 这期“福尔摩斯医生”引用2014年《Am J Med》的一例病例报道，再次向读者强调心电图不仅仅是心内科常用的辅助工具，在疾病病因诊断上也是占有一席之地。 病例 18岁瘦弱青少年因反复肺炎数周就诊，生命体征：脉率108次/分，呼吸23次/分（呼吸短促），体温38.5℃，胸部体格检查：双侧胸廓扩张对称但呼吸运动起伏小、左下肺可闻及湿罗音，心尖搏动于左锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心率108次/分，心律齐，未闻及杂音。神经系统体格检查：四肢肌张力4级，深浅反射皆引出，病理反射阴性。患者自幼无法快跑，上楼梯时感双腿无力，双上肢无法提重物，但未予以重视。家族中有大姨于34岁可疑心脏猝死病史。入院心电图如图1，心脏彩超提示扩心病（左室中度扩张、重度弥漫性运动功能减退，左室射血分数15~20%）。肺功能检查提示限制性肺病。 图1 入院心电图 解答 答案：D，Duchenne型肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，DMD） 为什么患者是Duchenne型肌营养不良症呢？从心电图（图1）获得的提示是：窦性心动过速108次/分，电轴右偏，V1导联R波高电压，胸导联R波递增不良，II导联及V4-6导联出现Q波。尽管V1导联R波高电压对DMD的特异性高达80~90%，但是不能轻忽其他电轴右偏的疾病如右室肥厚、右束支传导阻滞、右位心的可能性。但是青少年消瘦患者的病史出现胸廓呼吸运动起伏小，肺功能检查提示限制性肺病，可能是呼吸肌无力，再结合扩心病和肌无力的症状体征，首先应该先将疾病瞄准在DMD。 下一步医生查患者血清肌酸激酶以及延迟钆心脏核磁成像。回报血清肌酸激酶3224 IU/L（正常值25-173 IU/L），心脏延迟钆核磁成像见外侧壁心外膜强化。由图3示意图解释：外侧壁心外膜纤维化其实也符合了V1导联R波高电压的表现，如箭头所示，外侧壁纤维化导致去极化的电轴改变，朝向V1导联导致R波高电压。对患者的肌肉组织活检及基因检测证实Xp21.1染色体上的DMD基因突变。  图2 患者心脏延迟钆核磁成像见外侧壁心外膜强化  图3 示意图（非此患者）表示外侧壁纤维化导致V1导联R波高电压 讨论 临床上心內科医生如何怀疑DMD呢？ ①DMD心电图常见是窦性心动过速，V1导联R波高电压（或异常的R/S比值），V5-6导联和下壁导联出现Q波等等 ②心脏超声提示扩张性心肌病 ③血清肌酸激酶，DMD的血清肌酸激酶往往是标准值的10~100倍不等。但需要提醒大家的是，不要因为血清肌酸激酶不高而排除肌肉病的可能性。 通过以上3点，心内科医生应高度怀疑DMD，下一步应立即安排神经科肌肉病专家会诊。 科普 Duchenne型肌营养不良症是什么疾病呢？ 1868年法国医生Duchenne发现年轻男孩患有重度肌无力但小腿肌异常假性肥大（图4），因此Duchenne对其男孩的肌肉活检发现骨骼肌被脂肪-结缔组织所取代因而命名此疾病为Duchenne型肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，DMD）。虽然DMD至此在临床上受到临床医生的注意，但100年后DMD的真实面纱才完整地呈现在大家面前。1986年Louis Kunkel的实验室中证实DMD是由于某段基因突变导致427kDa的杆状蛋白dystrophin缺失所致。因此命名此段基因为DMD基因。  图4 异常假性肥大的小腿肌 DMD是常见的肌肉病，男婴发生率为1/5000，绝大多数女性为无症状携带者，也就是说DMD是个X染色体隐性遗传疾病。DMD基因位于Xp21.1染色体上，一旦DMD基因突变，则杆状蛋白dystrophin缺乏。Dystrophin位于细胞内，一侧连接肌动蛋白（一种细胞内收缩装置），另一部分连接细胞膜上的蛋白聚糖复合物（dystroglycan complex，DGC，DGC又与细胞外基质相连（图5），因此，Dystrophin能够在细胞收缩时传递细胞内肌节产生的力至细胞外基质而稳定细胞膜，缺少dystrophin会造成细胞膜的易脆性增加，并导致肌细胞损伤后大量钙离子内流，最终引起肌细胞死亡。  图5 治疗 心肌终究还是一块肌肉，脂肪-结缔组织继续沉积导致心肌病继续恶化的过程会导致左室收缩功能障碍而演变为心衰（图6）。临床上治疗DMD选用 ①激素减缓心肌病的进展。②ACEI可以预防左室收缩功能障碍的恶化。③β受体阻滞剂推测可以缓解患者心衰症状。④利尿剂缓解心衰症状，甚至到了DMD末期可以考虑心脏移植或等待移植前安装左心辅助装置。  图6 一图总结DMD 附注 “福尔摩斯医生”引用《Am J Med》病例的心电图中，除了V1导联R波高电压以外，V2~6导联呈现R波低电压，因此有些读者听过淀粉样变性心肌病后会提出《电与结构运动不匹配》中也是出现胸导联QRS波群低电压，误以为此病例展示淀粉样心肌病，但是“福尔摩斯医生”还是要强调图1心电图的主要特征还是V1导联R波高电压。下图（图8）展示《J Am Coll Cardiol》另一幅DMD患者的ECG，也是以V1导联R波高电压为特征。  图8 争鸣 虽然这是发表在《Am J Med》上的一例病例，但文中诊断为DMD并不十分严谨，因为典型的DMD患者常于2到5岁起病，如不治疗，9-12岁左右丧失行走能力，而本例患者已18岁，有四肢无力表现，但仍能行走，故诊断为Becker型肌营养不良（Becker muscular dystrophy，BMD）更合适。DMD及BMD均为Dystrophin基因突变所致，临床表现相似，主要为儿童早期出现的四肢近端肌无力和肌肉萎缩，血CK 明显升高，二者的鉴别点在于BMD常于7岁以后发病，12岁以后才不能独立行走，故发病年龄及丧失行动能力的时间均较DMD晚，临床症状更轻。因此，DMD及BMD属于Dystrophinopathy的不同亚型。 附：DMD和BMD诊断要点： 1、临床： 四肢近端肌无力，腓肠肌假肥大 Gower征，鸭步步态 2、CK明显升高 3、肌电图：肌源性损害 4、肌肉活检：肌营养不良样改变，免疫组化染色显示dystrophin表达下降 5、基因检测：Dystrophin基因存在致病性缺失、重复、剪切及点突变等 参考文献
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