|
病历摘要 湖北省恩施州中心医院神经内科 男、34岁 江苏籍 职业：装修人员 初中
右枕颞部疼痛三月余。（2017年9月3日入院）
头痛主要位于右侧枕颞部，（基本位于枕神经分别区）有时呈阵发性跳痛、有时呈搏动样疼痛、有时呈牵扯样疼痛，疼痛严重时伴心烦、恶心欲吐，疼痛剧烈，夜间影响睡眠。头痛间隔时间逐渐缩短，入院时呈持续性，需要使用强烈镇痛剂。无畏寒发热，无咳嗽咳血，无腹痛腹泻，无关节肿痛，无尿频尿痛。
起病后曾先后在重庆，武汉多家著名大医院门诊诊治，均考虑神经性头痛，予以普瑞巴林、卡马西平等口服治疗，患者头痛无明显缓解，
既往有头部外伤病史，当时无昏迷。
有吸烟史10多年，无饮酒史。未戒烟。已婚，平素健康状况良好。父亲健在，母亲多年前意外去世。兄弟及父亲均无头痛病史。
一般情况较好，存在焦虑情绪。T：36.5 R 18次/分血压：120/80mmHg 心率：84次/分.全身无皮疹，淋巴结无肿大，心肺腹正常，神清，语利，认知功能正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射、眼球活动正常，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，闭目难立征阴性，指鼻正常，腱反射对称，病理征未引出，布克氏征阴性。头颈部无压痛。
外院头颅及颈椎MRI示：左侧额叶脑软化灶并胶质增生；颈椎轻度骨质增生，椎间盘变性，C4-5、5、6椎间盘轻度突出。头颅MRA未见明显异常。血常规，肝肾功能电解质，风湿全套，血沉，ANCA,C反应蛋白均正常。 感染性标志物五项均为阴性。血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、甲功三项、血沉、CRP、粪便常规、尿常规、凝血功能、血脂全套均正常。 心电图示：1.窦性心动过缓；2.心电图大致正常。胸部CT未见明显异常。心脏彩超未见明显异常。颈部血管彩超未见明显异常。 因为某种原因，没有完善腰穿！！！ 头颅MRI正常 颈动脉与椎动脉有异常通道，是联通的  发言摘要 滑动查看  上下滑动查看全部： 「【轮值群主】杜庆大庆龙南医院：34岁，男性，头痛，定位于痛敏结构。定性，没有其他神经功能缺失。没有预警征象，注意是原发还是继发头痛」 -- - - - - - - - - - - - - - 「张长国湖州三院神经内科：原发性考虑枕神经痛，继发性头痛考虑颅内病变，本患者时间长程度剧烈 多种药物无效，考虑继发性头痛可能性大」 -- - - - - - - - - - - - - - 「王卫胜聊城三院 神内：定位于脑膜等痛敏结构，定性首先考虑为感染。需要做腰穿，最好也明确血管造影，排除血管畸形，如动静脉漏。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「郎继荣，河南宏力医院：34岁男，装修工作，头痛3月，右侧颞枕部，伴心烦恶心，逐渐加重。既往头部外伤史，头颅MR左侧额叶脑软化灶并胶质增生。 定位：颅内痛敏结构，包括动脉、静脉、颅神经、脑膜、颅周肌肉、颈神经等。 定性：诊断偏头痛时的SMART原则：筛查，先兆、诊断、警示症状、治疗等，如果出现警示症状，就要考虑其他继发性头痛，比如脑血管病、炎性、感染、免疫、肿瘤等。 警示症状包括 1、中毒：患者装修工作很可疑，会不会长期接触挥发性物质，如苯类，油漆中毒等，看影像有没有白质病变。 2、血管：头痛演变为持续性，瘘？夹层？颅内静脉血栓？动脉瘤，伴有头痛的血管病，还有cadasil、carasil，CAA。 3、免疫：巨细胞动脉炎，原发性中枢神经系统血管炎，其他结蹄组织病伴发的颅内病变 4、低颅压性头痛 5、感染：各种各样的脑炎脑膜炎 腰穿需要做」 -- - - - - - - - - - - - - - 「张冬森唐山工人医院：头痛3月余，无神经系统定位体征，首先考虑继发性头痛可能，看看头颈MRI强化，腰穿脑脊液检查」 -- - - - - - - - - - - - - - 「邱喜林湘雅常德医院神内：新发的头痛，性质剧烈，考虑继发性」 -- - - - - - - - - - - - - - 「朱海兵赣医附院神经内科：仍然是腰椎穿刺脑脊液检查及头颅MRI增强等检查」 -- - - - - - - - - - - - - - 「李珊，天津港口医院，神经内科：青年男，头痛3月，固定于右侧颞枕部，定位：颅内痛敏结构。定性：枕大神经痛？脑血管病？感染？免疫？肿瘤？进一步查腰穿，强化」 -- - - - - - - - - - - - - - 「石丹解放军101医院神内：34岁，男性，慢性头痛，头痛定位于脑膜、血管等颅内外的痛敏结构。头MRI提示左侧额叶软化灶。定性，患者头痛程度及发作频率均呈加重趋势，应考虑器质性头痛」 -- - - - - - - - - - - - - - 「刘志勤【西安市中心医院神内】：头痛难诊，估计病因非同一般，反复多家就诊，头痛性质多变，多考虑器质性疾病，有多少信息，考多少病，还考虑枕神经痛？我猜个动静脉瘘或畸形。 -- - - - - - - - - - - - - - 「王晓东 解放军第305医院神内：渐进性加重的头痛，目前考虑枕神经痛？应该不会这么简单。1、血管性的：静脉窦血栓，动静脉瘘2、炎症？ -- - - - - - - - - - - - - - 「王津存西神经内科：男，34岁，右枕颞部疼痛三月余，伴有恶心，需要强烈镇痛剂，MRI示：左侧额叶脑软化灶并胶质增生；无发热，定位：颅内痛性组织，定性：感染？药物依赖性？血管性？诊断：中枢神经系统感染，髙颅压综合征，药物依赖，需要腰穿，了解血管等，强化影像！ -- - - - - - - - - - - - - - 「鱼丽萍咸阳市一院：渐进性加重的头痛，无体征。考虑：1、血管性的：静脉窦血栓？2、炎症？进一步腰穿和头颅磁共振。 -- - - - - - - - - - - - - - 「华生—广西河池市人民医院神内：青年男性，反复发作性头痛为主要表现，部位相对固定，性质相对固定，程度重度，病情缓慢进展，无神经系统体征，定位在枕神经支配范围，同时注意脊髓部位病变，定性考虑，一、继发性可能性大，主要有：1、血管相关：动脉夹层、动脉炎、瘘等，2、肿瘤（注意颈髓），3、局部炎症，（注意颈髓：感染、寄生虫等）4、不明原因：肥厚性脑膜炎、SMART 综合征（注意既往病史），二：原发性：枕神经痛等，下来看看片子，包括颈部脊髓和血管……这个病人增强比较关键……。目前看不出来啥问题……那么接下来就是腰穿……和血管。有呀，不原因的头痛得排除颅内高压、出血、炎症等～。血管看起来不错，就是动静脉都在，不好分开有没有瘘等，……也许是处理与时间问题。我想不做腰穿就最好做做更DSA吧……。 -- - - - - - - - - - - - - - 【管理员】傅家和鸡西市医院神内：椎动脉脊髓动静脉瘘？ -- - - - - - - - - - - - - - 【群主】柳青太原市中心医院：青年男性，既往外伤史，慢性病程，右侧颞枕叶头痛，伴恶心，呕吐，较剧烈！查体无体征！影像可见软化灶！可能是外伤后血肿留下的！不知道外伤史多久了！现在需除外器质性头痛！如外伤引起骨折后引起颅内感染！颅内肿瘤！包括鼻咽癌！行腰穿！增强等！除外后可以考虑与外伤有关的头痛！影像看不出啥来！ -- - - - - - - - - - - - - - 「杜会山 潞河医院神经内科：患者头疼起病，逐渐加重，无阳性体征，定位脑膜，及血管。定性:1,炎症，2,肿瘤3,静脉窦病变，4原发头疼。看看MRI和腰穿。 -- - - - - - - - - - - - - - 「张笃伟枣庄薛城区人民医院神内：青年男性，慢性病程，进行性加重。考虑偏头痛？颅内占位？脑膜ca？感染？完善强化，腰穿。 -- - - - - - - - - - - - - - 「宋承伟，湖北宜昌市一院神内：不排除混合性头痛（肌紧张头痛和神经痛）。 -- - - - - - - - - - - - - - 「曹黎明深大附三 神内[群主]：头痛剧烈，没有体征也是奇怪，炎性、感染病灶不排除，腰穿下。高颅压要注意，眼底查查。软化灶的原因的要查查。感染相关的梅毒、HIV查查。原发性的三大类头痛是不像，继发性头痛查因。炎性、感染可能，肿瘤、代谢、外伤不像，血管病待排。血管炎等免疫指标指标未见明显异常，MRA正常但不排除瘘。增强不支持肥脑。还有CVST似乎还未能排除，但可能性小。定位颅内，没有影像学证据，就得查找生化、免疫的证据了。所以腰穿少不了，剧烈头痛，颅高压可能，也可试试甘露醇脱水。目前的路子不支持颅内感染、免疫病变，DAVF可能性大。脑静脉扩厉害。DAVF和CVST也常共存。准确的话来个DSA，那就DAVF了，光凭CTA/V，也会漏吧。圈中的血管是代偿的吗？还是瘘的问题， -- - - - - - - - - - - - - - 「楚鹏飞安阳六院神经外科：见过外伤性颈部血管动脉瘤的，所以，就压宝到这吧。 -- - - - - - - - - - - - - - 「任宏伟嘉中脑科：年轻男性，头痛反复发作，有外伤史，无阳性体征。首先考虑血管因素，动静脉瘘？ -- - - - - - - - - - - - - - 「许德超齐医二附 神内：患者以反复头痛为主要表现，部位固定，性质不定，程度逐渐加重，持续时间渐增长。既往有头外伤史，查体未见明显阳性体征。定位：颅内痛敏结构，定性：感染，静脉血栓，脑膜癌，免疫性。完善mrv，腰穿，增强mri。 -- - - - - - - - - - - - - - 「李湘青淄博市中心医院神经内科：青年男性，亚急性起病，既往有外伤史，无局灶定位体征，定位颅底痛敏结构，定性？ -- - - - - - - - - - - - - - 「转播员王昌波即墨人民医院：定位：颅内外痛敏结构，影像学诊断困难定性：静脉窦应该首先考虑 。 -- - - - - - - - - - - - - - 【管理员】张靖言 保定医院神内：定位：颅内痛性结构，定性：感染血管性。腰穿 +血管等+影像。腰穿，MRA+MRV及脑电图检查。 -- - - - - - - - - - - - - - 「河北医大二院神经内科 洪坤：CTA MRV 腰穿排除特殊感染，见过隐球菌刚开始就没有发热表现。 -- - - - - - - - - - - - - - 「北京大学第一医院神内白静：夹层，血管炎，颅底破坏，低位血管畸形。外伤和动静脉瘘有关系吗？ -- - - - - - - - - - - - - - [CNO]赵秀丽 哈医大一院神内：估计不做腰穿就定诊了！那就是血管的问题？ -- - - - - - - - - - - - - - 「［群主］陵城区医院申永国：枕大神经疼用药也该有效，给血管看看，看高颈髓。瘘！」 -- - - - - - - - - - - - - - 「［群管理］龙勇-江西胸科医院神内：头痛三月余，查体无特殊，从平扫无法准确定位，定位颅内痛敏结构，定性需要增强看看，初步考虑感染（真菌～寄生虫），硬脑膜炎，完善腰穿。目前给的检查都是阴性，慢性头痛，从感染要注意隐球菌，还有其他非感染性疾病。核磁正常，尴尬了！不过隐球菌可以核磁正常。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「常州102神内赵建法：无定位体征，定位颅内痛敏结构，脑膜，血管，颅神经，定性：血管病？免疫？非特异性炎症？低颅压？中毒？查：MR增强，腰穿。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「应顺勇平阳县人民医院神内：青年男性，急性起病，主要表现为头痛，查体无阳性体征，定位：颅内外痛敏结构。定性：血管性首先考虑，瘘，动静脉畸形？夹层？」 -- - - - - - - - - - - - - - 「范秉林广西壮族自治区医院神内：又是一个头痛待查病例，神经系统查体阴性，头皮，颞动脉，表皮神经，颅骨基本上排除，需要考虑就是硬脑膜，脑膜血管，定性，炎症？外伤？肿瘤？脑膜癌病？先做腰穿。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「宜兴中医院神内余岚：青年男性，慢性起病，表现为头痛，查体无明显阳性体征，有外伤史，定位：颅内脑膜等痛敏结构，定性：1.炎症2.免疫：肥脑？3.血管：静脉梗死？动静脉问题？4.肿瘤？脑膜肿瘤？下一步增强及腰穿」 -- - - - - - - - - - - - - - 「莆田市第一医院潘邱：颈动脉夹层？」 -- - - - - - - - - - - - - - 「次旦卓嘎西藏自治区人民医院神内：定位：颅内脑膜？定性：炎症？血管？」 -- - - - - - - - - - - - - - 「于小荣～山西临汾市医院神内：青年男性，急性起病，主要表现为头痛，查体无阳性体征，定位：颅内外痛敏结构，血管，脑膜。定性：血管性首先考虑，其次感染，免疫。应注意动静脉瘘，动静脉畸形以及夹层等。看腰穿，血管结果。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「王海萍青大附院神经内科：长时间渐加重头痛，猜一个颅内压高；需要一个强化核磁和腰穿；患者装修工作，会中毒？看高颈髓。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「李天保南海九院神内：似乎风湿免疫和血沉正常不支持颞动脉炎。左额叶脑外伤应该与头痛有一定关联。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「伍丽红大庆龙南医院神经内科：枕神经痛查hp寰枢关节正例位开口位，正侧位片，再查颅底CT」 -- - - - - - - - - - - - - - 「转播员～许胜杰解放军309医院神内：增强核磁～腰穿要做吧，那就是感染？真菌感染？」 -- - - - - - - - - - - - - - 「管理员姜伟韬安庆市医院神内：男性患者，慢性发病，表现为右侧颞枕部疼痛，神经系统查体阴性。1.副肿瘤综合征，2.肥厚性硬脑膜炎，3.偏头痛，4.动静脉瘘。完善头部MR，腰穿等检查。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「【群主】陈丽陕西省医神内：青年男性，颞枕部头痛，呈波动性或跳痛；查体未见定位体征。排除继发性头痛：静脉血栓，颞动脉炎，枕大神经痛；原发性头痛：偏头痛。没有告诉持续时间？缓解时间？查血沉，巨细胞病毒，头颅磁共振，发泡实验或右心声学造影」 -- - - - - - - - - - - - - - 「CNO 张小东川北医学院附院：头痛待诊的病例，黑磁共振排除了肿瘤、出血等器质性疾病，考虑功能性疾病，如偏头痛，或药物依赖性偏头痛？焦虑症等？但是要排除血管痉挛或过度收缩所致的头疼，需要行DSA检查」 -- - - - - - - - - - - - - - 「李富田-山东青州市医疗集团神内：头痛呈发作性，逐渐加重，抑制神经药物不见效，搞装修，中毒性头痛待排，静脉血栓？」 -- - - - - - - - - - - - - - 「何晓非 遂宁市中心医院 神内：颅内感染不能排除，看一下腰穿和脑电图结果 -- - - - - - - - - - - - - - 「.张燕 定州市中医医院 神内：青年男性，慢性病程，主要表现为右侧颞枕部疼痛。查体无阳性体征。定位：颅内痛敏结构 定性：感染？偏头痛？肿瘤？ -- - - - - - - - - - - - - - 「窦鹏淄博广电医院神内：枕神经及其枕颞部脑膜、颅内痛敏结构。定性：1炎症：如颞动脉炎、巨细胞动脉炎、脑膜炎？2肿瘤、脑膜肿瘤等。3血管性：动脉夹层。 -- - - - - - - - - - - - - - 「故城县医院神经内科 杨锐 ：青年男性，急性起病，主要表现为阵发性右侧枕颞部头痛，定位：右侧枕大神经，定性，炎症？」 -- - - - - - - - - - - - - - 「群CEO贺光辉 山东电力医院神内：定位 头痛敏组织，定性 血管性 ？炎症性？肿瘤性？建议强化颅脑MRI及MRV,SWI检查，应该腰穿，有适应症。mrv呢？」 -- - - - - - - - - - - - - - 「杨雄杰 芜湖市中医医院神内：定位:颅内疼痛敏感组织，定性:血管炎？枕神经痛？肿瘤？建议头颅磁共振增强，腰穿脑脊液检查」 -- - - - - - - - - - - - - - 「唐妍妍永州市中心医院神内：颈椎MR，鼻咽镜检?」 -- - - - - - - - - - - - - - 「傅懋林泉州180神内：年轻男性，慢性头痛。定位：头痛敏感组织：血管、硬脑膜、肌肉、神经等。定性：1、血管性：多家大医院检查均未检查出来，倾向血管性可能性大，完善血管检查；2、枕大神经痛：以枕部疼痛明显，应考虑，不支持：累及颞部，三个月枕神经痛，用药效果差，也不符合；3、颞动脉炎、血管炎：颞动脉炎年龄不符，是否存在血管炎可能，完善相关指标及血管检查；4、脑膜癌：反复头痛，药物治疗效果差，且常规检查无异常，应考虑本病，但脑膜刺激征阴性不支持，完善脑脊液检查。5、少见病因如不典型颅内感染、CVST、低颅压等疾病也需排除。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「王建新贵州明康医院神内：定位:颅内外痛敏结构，定性:血管性？感染性？肿瘤性？查腰穿，头颅MRA+MRV，DSA。」 -- - - - - - - - - - - - - - 「高宇海浙江医院神经内科：青年男性，以右侧颞枕部疼痛为主诉，疼痛性质为跳痛多，慢性渐进性病程，逐渐加重，神经系统查体阴性，各种原因引起的疾病都有可能，入院诊断可能会写头痛原因待查，鉴别诊断1.偏头痛2·脑血管疾病，动静脉瘘可能3.颞动脉炎，不知有无视力问题4，肿瘤5，脱髓鞘疾病，这个从疾病演变过程，可能性小6，代谢中毒疾病，一侧疼痛的代谢中毒疾病较少见7，外伤，否认外伤史？DSA或CTA或MRA有吗？ DSA适应证：①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；②怀疑脑静脉病变；③脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；④头面部富血性肿瘤术前检查；⑤了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；⑧头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。」 - - - - - -- - - - - - - - - 「刘式威解放军第211医院神经内科：头、颈核磁是必须有的。我觉得应先做腰穿，如腰穿结果正常才能做CTA。反正头痛病人头颅核磁没问题，我习惯先做腰穿。没事再进一步检查其他。」 - - - - - -- - - - - - - - - 「群主－洪安辉台山市医神内：中年男性，头痛3个月，没有发现太多阳性体征，抗神经痛效果欠佳……定位：头颅痛敏结构，定性：根据病史不支持原发性头痛⋯分析各种继发性头痛需要考虑的有：1、血管性：如动脉夹层，RCVS，cvst，动脉瘤枕神经根血管压迫，handl……2：炎症感染、自免疾病3、高颅压、低颅压4、脑膜：肥脑，脑膜Ca。。目前为止没有发现明显异常的，包括头MR。。。上腰穿。未见动脉瘤，未见夹层，未见RCVS，动脉炎也不大是了。。。静脉还不好说」 参与转播的老师： 王建峰、于小刚、张晓龙、徐建慧、张文涛、蔡娟、孙世辉、杨锐、朱元昭、赵秉清、钟孟飞、朱仁洋、赵明枝、庄会娟、李晓强、薄家山、任建发、薄家山、李湘青、彭琴香 ——转播群群主：杜明艳 参加总结的的秀才： 任建发、张明梅、李锬、张文涛、杨锐 --爱你们的秀才群群主：于小刚、陈峥 编辑：伊万 |
|
|
来自： zskyteacher > 《中枢神经系统》
