荐读：踝关节骨折腓骨固定的选择 钢板vs髓内钉？

踝关节骨折最受瞩目的主题之一是如何进行下胫腓联合固定。研究表明术后下胫腓联合固定复位不良高达50%，此情况与预后低评分及二次手术直接相关，因此。在解剖、动力学因素和治疗上都予以高度重视。

 

下胫腓联合固定不仅仅是简单的复位固定，必须在切口以内恢复骨折前的长度、旋转度及腓骨的正确位置。此外，还要保持足部背屈，以保持较宽的距骨前间隙，从而减少过度加压。应用传统的钳夹复位可能会增加畸形复位和过度加压。中性轴向加压能在切口内达到更精确的复位效果，但研究报告表明，即使钳夹位置再完美，过度加压的现象也仍会存在。

这一发现致使一些人主张下胫腓联合固定时应行切开术，因为此研究表明切开时发生的畸形复位明显低于传统钳夹复位方式。在对68例伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折患者的前瞻性综述中，Sagi等人发现联合畸形固定（术后CT发现）的患者在2年后随访功能预后差。另外，经切开后联合复位的患者发生畸形复位的几率较低。作者作出结论：下胫腓联合损伤最好能够切开复位，并于术后CT评估复位情况。

 

然而，即使是切开复位仍不能使畸形复位的几率降为零。缝合钮扣技术的应用使解剖学复位固定成为可能，早期的病例报道了极佳效果，且对比实验也证明与标准螺钉固定相比，此技术预后更佳。在一项46例患者的前瞻性表格中，Naqvi等人对23例患者行标准螺钉固定，而另23人行缝合钮扣技术固定，术后作者通过AOFAS和FADI足踝能力评分对比两组结果发现，术后标准螺钉组出现畸形复位的几率明显高于缝合钮扣组。

经回归分析所示，术后复位不良是唯一影响预后评分的因素。Rigby等人也回顾性分析了64例应用缝合钮扣技术固定的患者，2年随访时均具有较高评分。Kortekangas等人最近对21例行缝合钮扣技术和22例螺钉固定的患者进行对比后得到了相同的结果。作者对术后错误复位的病例进行两年随访，缝合钮扣组复位后维持的更好，而其他预后评估无明显不同，如功能、骨质疏松的发生及疼痛等。

腓骨髓内钉与钢板的比较

锁定板的改良使腓骨锁定板的应用增加，但应用锁定板的预后并没有传统非锁定板的预后好。两者之间的主要区别仍然是成本，而两者预后及并发症的发生几率相似。Bariteau等人在一项生物力学研究中表明锁定板与1/3管形钢板在腓骨远端骨折中的疗效无明显差异，而与内植物和软组织相关的并发症发生率相似。

此外，该组也发现腓骨外侧疼痛的患者在SF-36健康调查和SFMA评分均较低。Meta分析也报道外踝骨折钢板固定的并发症高达18.8%（图4）。Miller等人对同一医疗机构同一术者治疗的478例踝关节骨折的患者进行了7年的回顾性分析，他们发现同时患有糖尿病、周围血管疾病、开放性骨折、服用抑制创面愈合药物（如激素）及术后护理不佳的患者发生并发症的几率更大。

图4  外踝关节骨折钢板固定术后的常见并发症

图5  A 适于髓内钉固定的单纯外踝骨折； B 经皮或通过髓内钉小切口进行骨折复位； C 髓内钉位置； D 腓骨髓内钉联合螺钉固定骨折的正位片；E 腓骨髓内钉联合螺钉固定骨折的侧位片

很像髋关节骨折治疗中从侧方钢板到髓内钉的应用，踝关节骨折对腓骨钉的使用正在逐步增加（图5 A-E）。其优点包括侵入性操作减少、软组织得到保护且没有永久性内植物刺激。在系统综述的17项研究1008例腓骨远端骨折的患者中，Jain等人发现其平均愈合率为98.5%。Rajeev等人对24例年龄为71-91岁且行锁定腓骨钉治疗腓骨远端骨折的患者进行了2年的随访，通过Olerud-Molander评分评估患者，他们发现平均8.7周时患者伤口愈合并且无任何并发症或深部感染发生。

然而，髓内钉成本高，需要足够大的优点才能超出传统钢板。Asloum等人最近对35例钢板固定和36例髓内钉固定的患者进行比较，尽管愈合率无明显差异，但髓内钉固定的并发症发生率明显低于钢板固定组（7%：56%，包括表皮坏死、败血症、继发移位等），Olerud-Molander功能评分也较高。另一项前瞻性试验的数据也支持此结论。

White等人发现使用腓骨钉治疗踝关节骨折的老年患者感染率较低，但功能和瘢痕满意度无差异。另外，尽管腓骨钉起初固定时花费较高，但若将并发症考虑在内后，治疗总体过程的花费却低于传统钢板固定方式。腓骨钉能解决未来减小内植物、降低创面的问题吗？这仍需要大量的随机试验来证明。

总结

下胫腓联合的复位不良问题及其影响，也还需要大量随机试验确定理想固定方法，并确定畸形复位对长期随访中会有何影响。最后，利用腓骨钉是否真的能大大降低内植物相关并发症？成本是否合理？正在进行的随机试验或许将有助于说明此问题。展望未来，研究这些专题将有利于我们更好的理解踝关节，并为患者改善预后！