【药师说药】盛夏时节话腹泻（三）腹泻的药物治疗

通过抑制结肠蠕动或减轻结肠黏膜刺激，收敛和保护肠黏膜免受刺激，或调节肠道的菌群平衡，达到减少排便次数而止泻。《国家非处方药目录》收载的止泻药其活性成分和制剂有：药用炭、鞣酸蛋白、盐酸小檗碱(黄连素)、口服补液盐、乳酸菌素、双歧三联活菌制剂、地衣芽孢杆菌活菌制剂、复方嗜酸乳杆菌片、复合乳酸菌胶囊、口服双歧杆菌活菌制剂等。

对绝大多数未发生脱水的腹泻者可通过多饮含钾、钠等电解质且有一定含糖量的运动饮料，进食苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分、电解质和能量。腹泻尤其是水样泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主，补充能量和电解质。饼干、酸奶、汤、熟制蔬菜也是较好的选择。

部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶的摄入。粪便成形后，饮食可逐渐恢复正常。急性感染性腹泻患者一般不需要禁食，如有较严重呕吐的患者则需要禁食，口服补液疗法或静脉补液开始后4h内应恢复进食，少吃多餐(建议一日6餐)，进食宜少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物(谷类、肉类、水果和蔬菜)，尽可能增加热量摄入。避免进食罐装果汁等高渗性液体，以防腹泻加重。此外，行为中宜注意：

（1）注意饮食卫生，不吃不洁食物，少食生冷、刺激性食物，对体弱者或婴幼儿加强护理，对轻型腹泻应及时治疗，以免拖延成为重型腹泻。

（2）避免交叉感染，感染性腹泻易引起流行，对新生儿，托幼机构及医院应注意消毒隔离，发现腹泻患儿和带菌者要隔离治疗，粪便应做消毒处理。

（3）避免长期滥用广谱、强效或联合β-内酰胺酶抑制剂的抗生素，规避肠道菌群失调。

（1）感染性腹泻：对由细菌感染引起的急性腹泻，首选抗菌药物，如庆大霉素、左氧氟沙星（利复星）、氧氟沙星（奥复星）、环丙沙星（特美力）、头孢呋肟等。

对轻度急性腹泻者应首选盐酸小檗碱（黄连素）口服，成人一次0.1～0.4g，一日3次；1岁以下儿童一次0.05g，1～3岁一次0.05～0.1克，4～6岁一次0.1～0.15克，7～9岁一次0.15～0.2克，10～12岁一次0.2～0.25克，一日3次；

或口服头孢呋辛酯，3个月至12岁儿童剂量为一日20mg/kg，分2次服用；

头孢泊肟酯成人一次100mg，一日2次；3个月至12岁儿童剂量为一次5mg/kg，一日2次,餐后服用；

头孢呋肟酯(新菌灵)成人一次250mg，一日2次，3个月至12岁儿童剂量为一次5mg/kg，一日2次；

也可口服活性炭或鞣酸蛋白，前者吸附肠道内气体、细菌和毒素；后者可减轻炎症，保护肠道黏膜。活性炭成人一次1～3g，儿童一次0.3～0.6g，一日3次，餐前服用；鞣酸蛋白一次1～2g，一日3次；1岁以下儿童一次0.125～0.2g，2～7岁一次0.2～0.5g，一日3次，空腹服用。

（2）病毒性腹泻：此时应用抗生素或微生态制剂无效，可选用抗病毒药，如阿昔洛韦（舒维疗）、法昔洛韦（凡乐）。

（3）消化性腹泻：因胰腺功能不全引起的消化不良性腹泻，应服用胰酶；对摄食脂肪过多者可服用胰酶和弱碱(碳酸氢钠)；对摄食蛋白而致消化不良者宜服胃蛋白酶；对伴腹胀者可应用乳酶生或二甲硅油（消胀片）。

（4）激惹性腹泻：因化学刺激引起的腹泻，可选用双八面蒙脱石（思密达），其覆盖消化道，与黏膜蛋白结合后增强黏液屏障，防止酸、病毒、细菌、毒素对消化道黏膜的侵害，口服成人一次1袋，一日3次；1岁以下儿童一日1袋，分2次给予，1～2岁儿童一次1袋，一日1～2次，2岁以上儿童一次1袋，一日2～3次。

此外，钙通道阻滞剂可促进肠道吸收水分，抑制胃肠运动和收缩，可选用硝苯地平，一次10～20mg口服或含服，一日2次；或匹维溴胺（得舒特）一次50mg，一日3次。

对由天气（寒冷）和各种刺激所致的激惹性腹泻，应注意腹部保暖，控制饮食（少食生冷、油腻、辛辣食物），口服乳酶生或微生态制剂。

（5）肠道菌群失调性腹泻：可补充微生态制剂，如复方嗜酸乳杆菌片（乳杆菌）、双岐三联活菌胶囊（培菲康）等，维持肠道正常菌群的平衡，达到止泻的目的。

（6）对腹痛较重者或反复呕吐腹泻：及时适当的补充液体；腹痛剧烈时可服山莨菪碱片，一次5mg，疼时服或一日3次；或口服颠茄片，一次8～16mg。

（7）急性或慢性腹泻：可选肠动力抑制剂，以缓解急性腹泻症状，其中，洛哌丁胺（易蒙停、罗宝迈）可抑制肠蠕动，延长肠内容物的滞留时间，抑制大便失禁和便急，减少排便次数，增加大便的稠度。

用于急性腹泻，初始量成人一次2～4mg，儿童2mg，以后于一次不成形便后服2毫克；用于慢性腹泻，初始量一次4mg，儿童2mg。地芬诺酯为具有止泻作用的阿片生物碱，无镇痛作用，可直接作用于肠道平滑肌，通过抑制胃黏感受器，降低局部黏膜的蠕动反射，减少肠蠕动，并使肠内容物通过延迟，从而促进肠内水分吸收。

但对黄疸、肠梗阻及伪膜性结肠炎或产肠毒素细菌引起的急性感染性腹泻者禁用。成人一次2.5～5mg，一日2～3次；2～5岁儿童一次2mg，一日3次，5～8岁儿童一次2mg，一日4次，8～12岁儿童一次2mg，一日5次。如果每日用药20mg，连续10d，仍未见症状改善，则停止用药[2]。

当人体因腹泻或疾病、创伤时，由于处于病态，体内的水、电解质和酸碱度易于失去平衡（尤其胃肠液中钾离子浓度高，腹泻常致钾离子的过量丢失），若这种失衡超过了人体的代偿能力，将使水、盐的代谢发生紊乱，常见为脱水症和钠、钾代谢的紊乱（低钠血、低钾血症），严重者可危及生命。

另外，腹泻时大量排出水分，可使全身血容量下降，血液黏稠度增加和流动缓慢，使脑血液循环恶化，诱发脑动脉闭塞、脑血流不足、脑梗死，也应给予关注。

在正常状态下的成年人，在适宜的气候下，每天的需水量约为30～50ml/kg才能将尿量保持在生理范围内。因此，在针对腹泻病因治疗的同时，还应及时补水和电解质，以纠正不平衡状态。可服用补液盐（ORS），但应间断、少量、多次，不宜短时间内大量饮用，口服剂量应是累计丢失量加上继续丢失量之和的1.5～2倍[3]。每袋加500～1000ml凉开水溶解，以50ml/kg于4～6h内服完。

口服补液盐3号（1袋含5.125g）与2号相比，减少了钠和葡萄糖的含量，从而降低了渗透压，更适合婴幼儿预防脱水和轻、中度没有循环衰竭的脱水的液体补充。对轻度脱水儿童30～50ml/kg，中度脱水儿童50～100ml/kg，预防脱水10～40ml/kg，于4～6h内服完。

另外，对脱水严重引起休克者的补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则。

研究显示，应用抗生素级别越高，腹泻出现的时间越早。为老年人选用抗生素：

④在用药4～5d后注意大便性状，必要时做便球/杆比例、大便涂片查找真菌。

（1）一旦确诊抗生素相关性腹泻，应及早停用原用的抗生素，对于原发病必须继续使用者，可给予针对性强的窄谱抗生素。轻症者停药后可自行缓解而不需进一步治疗，但由于潜在的高病死率，目前对大多数患者采取针对病原菌的抗菌治疗，应避免使用止泻药或抗胃肠蠕动药。

（2）鉴于万古霉素的药动学存有明显的个体差异，且有发生耳、肾、神经毒性之虞，在应用中应尽可能监测血浆浓度，保持血浆峰浓度在20～30μg/ml(＞30μg/ml时，致肾损害的不良反应会急剧增加)[4]，谷浓度在5～10μg /ml，尤其对新生儿、肥胖者、肾功能不全者或并用有耳、肾毒性药物者。

（3）抗生素相关性腹泻治疗一般以万古霉素口服给药，一般一次325～500mg，一日4次，连续7～14d。其在肠道不吸收，可在局部形成高浓度，尤其适宜对耐甲硝唑或治疗失败病例的治疗。

（4）对初次复发者，应用万古霉素或甲硝唑口服10～14d；再次复发可采用万古霉素125mg，每隔6h或3d给予1次，疗程7d；对反复复发者，使用甲硝唑/万古霉素+布拉酵母菌，万古霉素+考来烯胺，或万古霉素+利福平，以及微生态制剂。

参考文献：

[1]缪晓辉, 冉陆, 张文宏,等.成人急性感染性腹泻诊疗专家共识[J].中华消化杂志, 2013, 33(12):793～802.

[2] Omar MI， Alexander CE． Drug treatment for faecal incontinence in adults[J]．Cochrane Database Syst Rev，2013，6：CD002116．

[3] Manatsat hit s，Dupont HL，Farthing M，et a1. Guideline for the management of acute diarrhea in aduIts[J].J Gastroenterol Hepatol，2002，17 Suppl：S5471～S5472．

[4]万古霉素临床应用中国专家共识编写组. 万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J].中国新药与临床杂志，2011，30(8)：561～573.

下期内容介绍：

我们来说说腹泻的用药监护：

1 权衡微生态制剂与抗生素的协同和相杀的相互作用。

2 妥善利用与双八面体蒙脱石的协同作用。

3 注意保护活菌制剂的活性。

4 规避药品的禁忌证。

5 如何防治抗生素相关性腹泻？

敬请期待~