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导读：麻黄汤虽历经千载，但在今天的临床治疗上依然能效如桴鼓，其用法和方义极其精妙，初学者往往不易掌握。本次课程郝万山教授将“麻黄八证”总结为三组症状，并从临床角度提出麻黄汤的应用，为我们详细讲解麻黄汤的用武之地。
“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”在第35条，写了8个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这8个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。 第一组是发热、恶寒，这是表证的共同特征。无论是第3条，还是第35条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热恶寒这样的特征。对于太阳伤寒表实证来说，恶寒这个症状最先出现，而且怕冷最重，所以第3条才说“或已发热，或未发热，必恶寒”。
为什么恶寒最先出现而且最重呢？ 这是因为寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最先出现而且比较重。太阳伤寒表实证最先出现的症状就是特别明显的怕冷。对于太阳伤寒证来说，它的发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积到一定程度，寒闭阳郁，才见发热。所以对于太阳伤寒表实证来说，发热这个症状是比较后出现，因此第3条才有“或已发热，或未发热”。有的病人在找你看病的时候，已经有了发热了，有的病人找你看病的时候，还没有出现发热。也就是说，阳气郁积的程度要达到发热这样的症状需要一定的时间。平素阳气比较旺盛的，体质比较壮实的，阳气抗邪的反应能力好，所以郁积的比较快，它可能发热就出现得早；平素阳气稍稍不足一些的，抗邪的反应能力差一些的，他可能发热出现得比较晚。 但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热的出现有迟有早，最终都会出现发热的，如果自始自终不出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而可以考虑为少阴伤寒了。当然对于少阴伤寒来说，它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。
第二组症状，是诸痛。在第3条说是体痛，那是笼统的说，第35条就说得更明确一些：“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，包括了全身肌肉的，全身关节的，也包括了太阳经循行部位的，头项部和腰部。这么多疼痛，它的病机是什么？这主要是和寒邪有关。因为寒主收引，寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞，不通则痛，筋脉拘挛，它也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳经循行部位的这么多疼痛的症状。所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。 我们说太阳中风证“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太阳伤寒证“身疼痛”的症状，也是必须要掌握的。在《伤寒论》中，治疗身疼痛为主证的方子，主要有三个，一个是新加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。新加汤所治疗的身疼痛，是营血不足，肌肤失养；麻黄汤所治疗的身疼痛，是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不同的；至于附子汤所治疗的身疼痛，我们到太阴病篇的时候，再具体和大家谈。 麻黄八证的第三组症状是无汗而喘。无汗是寒邪闭表，腠理闭塞的一种表现。我们说太阳阳气的功能第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖，调节体温，外来的邪气伤了太阳的阳气之后，如果汗孔开而不阖的，那就是自汗出，那就是太阳中风证；外来的邪气伤了肌表以后，如果汗孔阖而不开，腠理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出现了无汗。所以无汗是寒邪闭表，腠理闭塞所造成的。由于无汗表闭，就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降。 其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的关系。
国外有过这样的报道，生产指甲油的工厂的工人开玩笑，就把指甲油给另外一个伙伴抺满了全身，没想到那个伙伴就窒息而死。到医院作鉴定的时候，他对指甲油并不是因为过敏而引起的呼吸功能的衰竭，而认为是指甲油那个东西把全身的汗孔堵死了，使皮肤的呼吸功能丧失了，才导致窒息而死。 又过了一些年，又有一个报道，是个油漆厂，两个人开玩笑，这个朋友给那个朋友全身抹满了油漆，结果他也窒息而死。这虽然是极个别的例子，也许这两个人的皮肤的呼吸功能对肺的这种呼吸功能，它们之间的联系就特别的密切，或者说这两个人有什么特别特殊的体质，但是可以提示，皮肤汗孔的这种呼吸功能和肺的宣发肃降功能，或者说和肺的呼吸功能有密切的关系。
当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、肃降的失调，肺气就上逆而作喘。所以无汗而喘的这个“而”是一个什么连词呢？是一个表因果的连词，因为无汗而导致了喘，也就是说无汗是喘的原因，喘是无汗的结果。所以在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗这种喘的关键。 上述这麻黄八证，我们实际上把它归纳了了三组症状。 第一组是表证共同的特征，恶寒，发热；第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征；第三组症状是无汗而喘。因此我们可以得出一个辨证的结论是寒邪闭表，卫闭营郁。法随证出，我们辨证有了结论了，那么就可立法了。既然是寒邪闭表，我们就应当发汗散寒，宣肺平喘，因为它有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。 麻黄汤这张方子，我想我们在学中药的时候，讲到麻黄，讲到桂枝，讲到杏仁，都可能会提到麻黄汤。我们在讲方剂的时候，讲方剂的配伍君臣佐使的时候，也都可以拿麻黄汤来做例子，所以它的方义，它的药物组成，大家都已经娴熟于胸中，我在这里不再多进行它的方义的分析。 这张方子，从今天的角度来看在临床上用得不多。北京地区典型的麻黄汤的病证，遇到的机会很少。所以十几年前，有同学就给我说：西药淘汰得很快，它的疗效不好就都淘汰了，你看这个中医中药呢，它就不是很快的发展，麻黄汤这张方子，有了1800年的历史了，现在在临床上说，他跟老师看了多病，没见一个老师用过。那么根据用进废退的原则，麻黄汤不用了，那就应当淘汰。 可是，讲中药开始讲麻黄就要讲它，讲方剂解表剂也要讲它，讲《伤寒论》还要讲它，讲《内科》还要讲它，中医这个东西太陈旧。有同学提出了这样的观点，我当时也有同感，我说：“是啊，科技是在发展的，有些东西不用的就可以不讲。” 有一年江西中医学院的万友生老师，到我们北京中医药大学做讲座。他讲的什么问题呢，他讲的麻黄剂的临床应用。我就很专注地听，结果他也提出来这么一个问题，说有同学说，麻黄汤临床应用很少，就应该淘汰它，不用再讲了。接着万友生老师说，结果事实并不是这样。说有一年江西有一个矿区，流感流行。这批流感流行很厉害，有一多半的工人不能上工，严重影响了这个矿的生产状况。 有江西中医学院分配到那里的两个老毕业生先用西药，抗感冒药没有效果，然后他们用银翘散、桑菊饮，用完了之后这些病人的症状都加重，也没有效果。然后他们两个就想，哎呀，我们怎么看怎么像个麻黄汤证：恶寒、发热，全身疼痛，鼻流清涕，可是在南方咱们这个地方（江西算是南方吧），能用麻黄汤吗？咱们上学的时候没见老师用过麻黄汤。其中一个大夫他不敢给别人用，他说开了一付麻黄汤，煮完了之后给他老婆吃，他老婆正发着高烧。他说：“唉呀，我先在我老婆身上试试，万一要有什么问题的话……（这种奉献精神很值得我们学习），万一有什么问题的话，咱们再说。”麻黄用了10克，桂枝用了10克，然后甘草用了5克，杏仁大概用了9克左右，就是这么一个方子。没想到他老婆吃完一付，汗出热退，脉静身凉，全身不疼了。他特别高兴，因为整个矿区这次得流感的人相当相当多，全吃麻黄汤，就在他的医务室里面煮完了之后，每人就给一瓶，每人就给一瓶，很快这个流感就得到了控制，然后这两个学生就把这组病例的观察报告，写了篇文章寄回江西中医院。那个时候正是文化大革命中，许多杂志都停刊了，后来只是在他们学校的内部刊物上发表过。 万友生老师在给我们讲这件事情的时候，使我很受启发。我后来把万老师讲课的内容作了记录，又整理成文章，我好像发表在82年还是七几年我们北京中医学院的学报上。 有一年我到黑龙江讲课，那是在听万老师的课之前的事情。在那里讲课的时候，我说麻黄汤这张方子，在北京用得很少，所以我们在北京中医学院有些同学提出来，这个方子可以淘汰，我不知道黑龙江地区用得多还是少。下课以后，因为听课的学员大多数是临床医生，这些临床医生几乎都是师带徒出身，而且有多年临床（经验），我记得在那里讲课的时候，学员都比我年龄大，我想是70年代还是80年代，他们在当地都是名医了。 为什么黑龙江省卫生厅组织这次学习班呢，就是他们在晋升主治医师的时候，都被卡下来了，因为晋主治医师要参加考试，考试考的是统编教材，他们跟老师学习的时候，背的是《医宗金鉴》，因此他们临床疗效很好，晋升主治医师就是晋升不了，所以省卫生厅决心要把这批人，进行一种培训，然后让他们在考主治医师的时候，能够通过。所以讲《伤寒论》的时候，就把我给找去了，我给他们上课。我头一天上课的时候，教室是平房，外面就有好多人，我说这些人来干什么来了，是来找北京远来的和尚看病来了呢，还是怎么回事呢。原来一下课，人家那些人都是找我们学员的，那些病人好像一天都离不开这些学员，这些学员在当地都是名医。所以我在那个班，给他们上课的时候，就作了许多许多的交流，也使我很长见识。下课以后，这帮同学说：“哎呀，郝老师，我们这个地方，麻黄汤用的机会有很多很多。比方说小儿肺炎，（那个地方几十年前，二十年前的气温，比现在似乎还要低一些，现在黑龙江有时候气温也很高，那时候气温很低），小儿肺炎特别特别多，死于小儿肺炎的也是很多，可是在我们中医诊所，我们常常及早治疗，截断病程，就使这个病不进一步发展了。”我说：“你们怎么截断病程啊？”他说：“小儿肺炎的早期，先有寒战，后有高热，然后无汗而喘，这正是麻黄汤证，所以我们一用麻黄汤，汗一出就行了。”我说：“你们用麻黄汤，麻黄用多少？”“我们对小孩最少都用15克，（他那里的1钱等于5克，所以我们用3钱的话就等于15克），我们最少都用15克，麻黄15克，桂枝10克，甘草5到6克，杏仁10克，这是最少最少的，儿童用量，至于成年人，我们20克、30克都用过。 上次我不是给大家说过吗，我给他们开完药方之后，他们笑话我，说：“你们南方大夫不敢开药。”我说：“我不是南方大夫，我是北京的。”他们说：“北京就是南方啊。”在他们来说，北京都成了南方了。我说：“那你们怎么开药？”说：“我们从来没有什么3克呀，6克呀，9克呀，我们最少10克，15克，20克，25克，30克，你看我们开白茅根以100克，200克，300克，500克来计算，黄芪也是这样，50克，100克，150克，你上我们药房去看看吧。”然后他们就带我去药房看，有的药还没有拿走，放在那柜台，我一看，我傻眼了，这么大包子的一包药，7包药摞起来这么高，我就问那药房的师傅，我说：“你们这是给人吃的吗？”药房的师傅很不高兴，“我们这就是人的医院，不是兽医院。”因为他很明白，我在北京只是见到过兽医院，给马吃的药是这么大的包子。我说：“那你们这个药怎么煮啊？”“拿锅煮。”我说：“没这么大的砂锅。”“拿大铝锅。”他们用大铝锅、大蒸锅来煮药，药量就是这么大，所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子。 因此我现在举南方的、江西的例子可以用麻黄汤，我又举东北的例子麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。 临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，你要遇到这种证候，你就用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，你要根据当地的气候情况、根据这个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70个，麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床用的时候，常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例改成1：2：3，那就发不了汗，只是注意这么一个问题。杏仁70粒去皮尖是多重，我们在药房，选上100粒杏仁，去掉皮尖，称重，实际上就是选200个中等大小的杏仁半粒，一个杏仁不是两瓣吗，选200个中等大小的杏仁半粒，一称是40克，那也就是说10个杏仁是4克，70个杏仁是四七28克。 不要忘了张仲景开的这个量是几次治疗量，“上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升”，那个时候他都是用新采的麻黄，它的辛温燥烈的之性比较强烈，所以要先煮，去上沫，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳。“减二升，去上沫，内诸药”，把其他的药再放进去，“煮取二升半”，你看你二升半怎么吃，“温服八合”，一次只吃八合，汉代的一合等于20毫升，汉代的一升等于200毫升，一次吃八合的话就是160毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。
大家有功夫去天安门广场的东侧历史博物馆看一看，历史博物馆有许多汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有一个大斛。合、升、斗、斛，这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀，小到没法让手拿，所以它有一个长长的把。我第一次去看的时候，我只是以为那是汉代的一个勺，后来才发现它旁边写着，这是汉代的合，因为它太小了，20毫升是多么少呀，它没法拿，所以它要有一个长长的把，像我们今天的小勺一样。汉代的升，就是这么小，也就是盛200毫升，等我以后会专门讲一次汉代的度量衡制和中国古方的剂量换算的问题。 接着看方后，'覆取微似汗'，覆就是盖被子，尽管麻黄汤，它是个纯辛温的发汗方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥，'不须啜粥'。底下还有句话，'余如桂枝法将息'，剩下的，就像桂枝汤方后所要求的那样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。
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