|
一号人物：ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂） 代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利等 ACEI是通过竞争性抑制ACE（血管紧张素转化酶）发挥降压作用的一类药物。自20世纪80年代上市以来，大量循证医学证据显示，该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一。 虽然ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出现罕见且危险的不良反应，其禁忌证如下： （1）绝对禁忌证： ①妊娠：ACEI可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACEI； ②血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI； ③双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足引起急性肾损伤； ④高钾血症（＞6.0 mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌导致血钾浓度的升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。 （2）相对禁忌证： ①血肌酐水平显著升高（＞265 μmol/L）； ②高钾血症（＞5.5 mmol/L）； ③有症状的低血压（＜90 mmHg），多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者； ④有妊娠可能的女性； ⑤左室流出道梗阻的患者。 临床用药注意事项 （1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300 mg时）、激素等； （2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR），给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量；治疗2~4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR，若发现血钾升高（＞5.5 mmol/L）、eGFR降低＞ 30% 或血肌酐增高＞ 30% 以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药； （3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性的下降； （4）若单药治疗血压控制不佳时，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。 二号人物：ARB（血管紧张素受体阻滞剂） 代表：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等 ARB是继ACEI后对高血压及心血管疾病等具有良好作用的降压药物。ARB与ACEI相比同样具有良好的降压效果，且无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高，已成为一线降压药物，在临床得到了广泛应用。 ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI的患者，在临床中也应注意其不良反应及禁忌证。 禁忌证： （1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血压患者； （2）ARB扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高，因此高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。 注意事项： （1）因ARB扩张肾小球出球小动脉＞扩张肾小球入球小动脉，肾小球滤过压下降，肾功能减退、GFR下降、血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化；血肌酐水平≥3 mg/dl 者，慎用ARB； （2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化； （3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量； （4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB+ACEI，尤其是ARB+ACEI+盐皮质激素受体拮抗剂； （5）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数患者出现咳嗽。 三号人物：CCB（钙通道阻滞剂） 代表：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等 CCB可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，但由于其药理作用，也具有相应的禁忌证、不良反应和注意事项，现总结如下： 禁忌证： （1）二氢吡啶类CCB：明确的血管扩张作用，短中效的CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快，相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者； （2）非二氢吡啶类CCB：由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用，维拉帕米与地尔硫卓禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。 注意事项： （1）由于CCB 扩张血管降压，必然出现反射性交感激活、心率加快、血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好、依从性高； （2）硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者； （3）非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。 四号人物：利尿剂 代表：氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等 利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实，此类药物降压效果好、价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。因此，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药。 目前，临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善患者的依从性，因此受到越来越多的关注。 禁忌证： 痛风患者禁用噻嗪类利尿剂； 高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。 此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意： 电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反发生的可能性。 临床用药注意事项： 1、利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物用于临床。研究表明，联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物（如ACEI、ARB或CCB）较足量单药治疗降压效果更明显，且不良反应少、临床获益更多； 2、利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应（特别是电解质紊乱与血糖、血脂、嘌呤代谢紊乱）的发生率较高，故单药治疗推荐使用中小剂量。小剂量利尿剂与ACEI/ARB或CCB联用可改善降压效果并降低不良反应的发生风险； 3、利尿剂能够加强其他抗高血压药物的降压疗效，这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用； 4、利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物的联合使用； 5、如两种药物联用时血压仍不达标，则需换用另外两种药物或联用3种药物，此时推荐选用有效剂量的ACEI或ARB、CCB及利尿剂联用。 此外，严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。 五号人物：β受体阻滞剂 代表：普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等 β受体阻滞剂自20世纪60年代被用于降压治疗以来，1984年首次被JNC 3推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，广泛用于高血压治疗。 禁忌证： 支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。 不适宜首选β受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。 临床用药注意事项： （1）对于伴心力衰竭患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如比索洛尔1.25 mg，每日1次、美托洛尔缓释片12.5 mg，每日1 次、美托洛尔平片6.25 mg，每日2~3 次、卡维地洛3.125 mg，每日2 次。 如患者可以耐受，每隔2~4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。临床试验的最大日剂量：比索洛尔10mg，美托洛尔缓释片200 mg，美托洛尔平片150mg，卡维地洛50 mg，但需依据患者的耐受状况而定，目标剂量的确定一般以心率为准； （2）β 受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存争议，不同的β受体阻滞剂对中心动脉压的影响不同：β1 高选择性阻滞剂以及有血管舒张功能的β 受体阻滞剂甚至可以降低中心动脉压。 高β1选择性的β受体阻滞剂，如比索洛尔和美托洛尔或兼有血管舒张作用的β 受体阻滞剂如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔可作为优先推荐使用，不建议老年高血压及卒中患者首选β受体阻滞剂降压； （3）使用常规剂量β 受体阻滞剂血压未达标、心率仍≥ 75 次/ 分的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂的使用剂量，有利于血压和心率的双达标； （4）对不适宜人群、但临床存在交感激活及心率≥ 75 次/ 分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用β 受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平的变化，建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔； （5）使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率，有效进行血压以及心率的管理，最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。 六号人物：α受体阻滞剂 代表：酚妥拉明、哌唑嗪等 α受体阻滞剂可以选择性地与α受体结合，并不激动或减弱激动肾上腺素受体，产生抗肾上腺素作用。在抗高血压药物中， 受体阻滞剂已经用于临床多年。目前临床常用的主要是作用于外周的α受体阻滞剂，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。 禁忌证： （1）α受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛，所以冠心病患者慎用； （2）应用α受体阻滞剂，常见体位性低血压、心悸、鼻塞等症状，也可有恶心、呕吐症状，少数患者出现嗜睡、乏力等中枢抑制症状，故体位性低血压患者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭患者慎用。 临床应用注意事项： （1）α 受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物，对于利尿剂、CCB、ACEI、ARB等足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用α 受体阻滞剂； （2）由于α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用； （3）α 受体阻滞剂在应用过程中可能出现体位性低血压，患者初始用药时最好于睡前服用；服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生。 单药应用与联合治疗方案推荐 1、如患者血压不能很好控制，α 受体阻滞剂可与β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联合应用； 2、与β 受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者的降压治疗时，应注意用药顺序：首先应用α 受体阻滞剂，后应用β 受体阻滞剂；停药顺序为先停用β 受体阻滞剂，后停用α 受体阻滞剂； 3、怀疑原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查前需停用利尿剂4 周，停用β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 2 周，停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪、维拉帕米缓释片。 七号人物：中枢性降压药 代表：利美尼定、莫索尼定等 交感神经系统在高血压的发病机制中起到了重要的作用。最新研究发现，刺激I1-咪唑啉受体不仅可以引起交感神经传出活动的下降，也可以起到排水、排钠、利尿的作用，协同降低血压。我们通常将作用于α2受体和I1-咪唑啉受体的中枢交感神经系统降压药物称为中枢性降压药： （1）第一代中枢性降压药（非选择性）：作用于α 肾上腺素能受体。以可乐定为例，主要用于治疗中、重度高血压，但生物利用率低（约40% ～ 60% ），以原药形式通过尿液排泄； （2）第二代中枢性降压药（选择性）：作用于I1- 咪唑啉受体。以利美尼定为例，近来发现其对I1 受体的选择性较α2受体高出2.5 倍。 中枢性降压药的不良反应： （1）第一代中枢性降压药主要作用于α2肾上腺素能受体如甲基多巴，常见不良反应包括： ①水钠潴留所致的下肢水肿、乏力、口干、头痛，以初始或增量时明显，临床相对多见； ②药物热、嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常，可能属免疫性或过敏性；精神改变如抑郁、焦虑、梦呓、失眠等，性功能减低、腹泻、乳房增大、恶心、呕吐、晕倒等； ③其他：包括肝损伤、溶血性贫血、白细胞或血小板减少、帕金森病样表现。 （2）第二代中枢性降压药主要选择性作用于I1- 咪唑啉受体，避免了兴奋α 肾上腺素能受体引起的不良反应，因此不良反应少而轻微，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等，极少产生胃肠道不适，个别患者出现皮肤过敏反应。 注意事项和用法用量： 第一代中枢性降压药如可乐定，在以下患者中慎用： ①脑血管病患者； ②冠状动脉供血不足患者； ③近期心肌梗死患者； ④窦房结或房室结功能低下患者； ⑤雷诺病患者； ⑥血栓闭塞性脉管炎患者； ⑦有精神抑郁史者； ⑧慢性肾功能障碍者。 用法用量： 口服给药剂量为0.6 mg/ 次，2.4 mg/d。轻、中度高血压患者：开始0.075 ～ 0.1 mg/ 次，2次/ 天；隔2 ～ 4 天后可按需每天递增0.075 ～ 0.2mg，维持量为0.075 ～ 0.2 mg/ 次，2 ～ 4 次/ 天。严重高血压需紧急治疗时：开始剂量为0.2 mg，以后每小时0.1 mg，直至舒张压控制或用药总量达0.7mg 时可用维持量。 八号人物：固定复方制剂 固定复方制剂无统一分类，只是人为地将其分为传统和新型固定复方制剂两种。传统固定复方制剂的主要成分为氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂）、利血平（交感神经阻滞剂）和双肼屈嗪（单纯血管扩张剂），其次为可乐定（中枢性降压药），其他成分包括镇静、中药、钙镁钾制剂及维生素等辅药成分。 禁忌证： ①含有利血平的复方制剂：利血平的主要不良反应为通过促进胃酸分泌、抑制中枢神经及耗竭神经末梢儿茶酚胺引起的不良反应，所以患有消化性溃疡（消化道出血）、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者禁忌使用，慎与单胺氧化酶抑制剂联用； ②含有可乐定的复方制剂：因可乐定属中枢抑制剂，抑郁及有自杀倾向者禁用； ③含有双肼屈嗪的复方制剂：除大剂量可能引起狼疮样皮肤改变外，双肼屈嗪为单纯血管扩张剂，可反射性引起心率增快及诱发心绞痛，故不稳定性心绞痛患者应慎用。 注意事项： ①宜小剂量应用，以减少不良反应。小剂量或常规剂量使用，当血压不达标时，不主张增加剂量，因其不良反应相对较多，最好选择联合其他不同机制的降压药物使用； ②了解复方制剂中的主要成分，以规避其相对或绝对禁忌证；复方制剂中常含1~2 种以上的主要成分，在使用前，应了解各成分及其主要的不良反应及禁忌证，避免盲目、不恰当地联用其他降压药物； ③传统固定复方制剂间不宜联合，因其主要成分大都相同或相似，联合应用非但不能增加降压效果，反而可能使不良反应叠加。 8大降压药物使用注意事项小结： 1、二氢吡啶类CCB 应选用长效制剂，因为短效CCB 虽然也能降低血压，但常加快心率，增加心脏耗氧。常见不良反应包括心悸、面红、头痛及下肢水肿等，有时也会出现牙龈增生。非二氢吡啶类CCB 在冠状动脉痉挛患者中可作为首选用药，但由于抑制心脏收缩和传导功能，二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用，且在使用前应详细询问患者病史，进行心电图检查，并在用药2 ～ 6周内复查。 2、β 受体阻滞剂常见的不良反应包括疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。二、三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即撤药综合征。 3、虽然各种ACEI 作用机制相同，在总体上可能具有类效应。各种ACEI 与组织中ACE 结合的亲和力不同、药代动力学特性也有差别，因此可能导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。ACEI 最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应包括低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。ACEI/ARB 长期应用可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期女性。 4、利尿剂应用时应监测循环血量，避免利尿导致血容量不足，诱发或加重冠状动脉灌注不足。 5、单药或联合用药的目的都是使血压达标，当血压未达标时应从低强度变更至高强度降压或联合用药使血压达标。
|
|
|
