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作 者 简 介  洪广亮 急诊医学博士 副教授 温州医科大学附属第一医院急诊科副主任 急性有机磷中毒的病情评估 上一期，我们讨论了急性中毒病情评估的话题，也深切的体会到要想把中毒做精做细，必须要从病情评估与分级开始。今天，我想顺着上一期的话题，再谈谈急性有机磷中毒的病情评估。  有机磷中毒在数量上居于农药中毒的首位，病死率约3-40%左右[1]。是我们急诊人十分关注的话题。那么，如何评估有机磷中毒患者的病情呢？ 从大学本科时候开始，我们就熟悉急性有机磷中毒的病情判断是依据临床症状和胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）活力，分为轻、中、重度。即： （1）轻度中毒：仅有M样症状，CHE活力70%-50%； （2）中度中毒：M样症状加重，出现N样症状， CHE活力50%-30%； （3）重度中毒：具有M、N样症状，伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，CHE活力30%以下[1]。几十年下来，从教科书到专家共识，一直沿用这样的病情分度标准。 然而，我们在临床实践过程中，经常会碰到一些病例，其临床症状程度与CHE活力下降程度不一致，这对我们判断病情造成了干扰。就像上一期我在开篇给到大家的那个病例（毒死蜱中毒），入院时病人仅有轻度的M样症状，但是CHE＜200U/L（正常4650-12220 U/L）。为什么会出现这种情况呢？要理解这个问题还得从有机磷中毒的机制开始说起。 我们都知道，有机磷农药是神经毒剂，可不可逆的抑制神经末梢乙酰胆碱酯活力，造成神经末梢乙酰胆碱因水解减少而堆积，从而出现M、N及中枢神经系统的症状。因此，理论上神经末梢的CHE活力是反应病情的严重程度的金指标。但遗憾的是，神经末梢的CHE活力目前我们无法检测。临床上目前靠检测血液CHE活力来间接反应病情。而各种血液CHE活力与神经末梢CHE活力并不完全一致，其临床意义也不尽相同。例如： （1）丁酰胆碱酯酶（BuCHE）活力：血浆或假性CHE，反应有机磷暴露的敏感指标，但不能反应严重程度。恢复期BuCHE回升，提示血液中的有机磷得以清除。 （2）红细胞乙酰胆碱酯酶活力：真性CHE，能反应神经系统 CHE抑制程度，恢复期不能反应NS CHE活力。 （3）全血胆碱酯酶活力：包含假性和真性CHE，下降程度对病情评估有一定作用，动态检测具有指导意义。所以，这是造成临床上CHE活力与临床症状不完全一致的理论基础。 其次，CHE活力的检测还容易受检测试剂、检测环境、标本保存运送等因素影响，如果不注意，这些因素也影响CHE活力检测的准确性，影响其与临床症状的一致性。因此，临床上动态观察CHE的意义要高于单次结果。 第三，CHE受抑制程度与有机磷农药的类别也有关系。尤其是毒死蜱。毒死蜱属于低毒，一般临床症状不明显，但是其对CHE活力的抑制却很强，常常低于30%以下，而且持续时间很长。个别病人甚至出院时，CHE活力仍未恢复正常。具体机制尚不清楚。这种情况下，显然CHE活力不能反应病情的程度。 由此可见，若患者的临床表现与CHE活力不一致时，应以临床表现为判断病情的主要依据，弱化CHE活力的意义。 由于CHE活力与病情程度及预后的相关性差，一些研究探索有机磷中毒病情评估的其他方法，其中包括病人入院第一个24h收缩压＜100mmHg、机械通气FiO2>40%是病人死亡的高危因素[2]。而各类评分如PSS、GCS、APACHEII、SAPSII等对有机磷病情判断有一定价值[3,4]，孰优孰劣尚无定论，值得进一步深入研究。 |
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