 不看不知道，一看吓一跳！ 作者｜云南省一院孙丹雄 来源｜医学界呼吸频道
首先，肺结核的定义，都被修改了！ 其次，肺结核的确诊依据，居然也修改了! 再其次，提高了分子生物学检查的江湖地位，γ-干扰素释放试验的临床作用得到肯定，等等。 最后，抗酸杆菌阳性的标准，也修改了，以前有弱阳性，现在取消弱阳性！ PPD的判断标准也做了修改，增加了中度阳性，强阳性的标准也变了！ 一句话，大刀阔斧，快要比上韩国整容医院了！ 虽然我不知道这些修改的地方，以后打官司，是否用的上，但是，了解这些变化，还是很有必要的。 中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南 结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。
然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。
什么情况？气管支气管结核，结核性胸膜炎，都是肺结核啦？ 查到一篇文献： 刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000 里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。
中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。
肺结核容易合并结核性胸膜炎、气管支气管结核，所以结核性胸膜炎属于肺结核？请问，支气管炎属于肺炎吗？
我觉得这个标准，是为了把气管支气管结核，结核性胸膜炎等归类于肺结核，纳入肺结核的管理模式，从而减少漏诊，减少传染，减少爆发。 怪怪的，我们不一样，不一样！ 诊断肺结核的金标准是什么？ 病理？ （你认真的？？？？） NO。 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。
然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 我觉得这也是为了减少漏诊，早期治疗肺结核，不要为了避免医闹，把过多的精力用在鉴别非结核分枝杆菌上，从而延误治疗、引起肺结核爆发！希望新版指南可以对抗法官，减少医闹，虽然希望很......抱歉，你懂的！
内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 ■ 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 其诊断标准为：
具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。
新版诊断标准如何确诊肺结核？
■ 涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊：
■ 痰培养 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。
很奇怪，痰查抗酸杆菌阳性2次，不需要影像学，可确诊肺结核，但是痰培养阳性，且需要影像学依据才能确诊。
■ 分子生物学检查 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。
太厉害了，容易假阳性的分子生物学检查，居然可以确诊肺结核，其地位堪比结核分枝杆菌培养阳性。
■ 病理 影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即可确诊。
很多病的确诊依靠病理，但是病理却不是结核的金标准，这个新版标准提高了病理的地位，临床医生也希望提高病理的地位，希望打官司有用，毕竟培养到结核菌不容易。
■气管、支气管结核 气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：
■结核性胸膜炎 影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊：
■胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何一条，即可临床诊断：
个人觉得，结核分枝杆菌抗体阳性特异性很差，几乎没有临床价值。
■支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变，可诊断为气管、支气管结核。
■对于结核性胸膜炎：
γ-干扰素释放试验的分量，居然和PPD、结核抗体一样！
■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）
以前，很多书这样描述抗酸染色检查：
我发现一个问题，请问，3~8条/300视野，算什么？什么都不算，自己看着办！
鉴于这个Bug，新版标准做了修改，并且取消弱阳性，要么阴、要么阳，要么男、要么女。
阳性，和阳性（1＋），是有区别的！我们不一样，不一样！
荧光染色镜检很多医院没有开展，我在结核病医院见过，个人感觉敏感性更好。
■荧光染色镜检结果分级报告标准：
报告2＋至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。
■PPD阳性判断方法
第八版内科学未提PPD阳性判断标准，第七版这样描述： 试验后48～72小时观察和记录结果。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽<>
新版的标准也变了： 72 h（48 h～96 h）检查反应。阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性。硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。
我们大多数人都接种过卡介苗，以PPD反应≥10 mm为结核感染标准。 既然没有金标准，目前只能这样了！ 这里的结核感染，包括既往感染。
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