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——第222话—— 每日一话，让中医成为一种生活方式 导语：舌诊一直都是学习中医的重点也是难点，本文重点介绍了各种舌在临床上的诊断意义，并提供了一些具体的用药思路，希望可以对大家有一定的帮助。 作者：小雨滴 舌诊是中医学特色的诊疗手段之一，可用于推测体质强弱，帮助临床诊断和鉴别诊断，指导立方遣药，还可以帮助预测疾病的进退和预后。根据中医学理论，舌和气血经络脏腑均有密切的关系，人之气血阴阳、经络脏腑的变化均可通过舌表现出来，因此舌诊备受古今医家的重视。 吴鞠通在卫气营血辨证中，常常根据舌体颜色以判定病位。舌色往往舌边尖红，热邪由气分入营血分，舌色亦同时加深，变为赤舌或绛舌。在此过程中，再根据舌苔的润燥或多少判断有无津伤或阴亏，据此以立方遣药，其治验至今仍有临床指导意义。
舌赤：热邪初入营血分或逆传心包《温病条辨》上，焦伏暑第三十八至第四十条对根据舌色辨别气分、血分做了明确的说明：“舌白口渴无汗”，为邪在气分表实证，“舌赤口渴无汗”，为邪在血分表实证。 由于对舌质的描述并无“舌白”一说，考证全书和《吴鞠通医案》所描述，并根据方药中教授《温病条辨讲解》等现代名医的注释，此处“舌白”是应为苔白。上焦太阴温病，邪气郁肺，往往停留于卫分或气分而表现为苔白，如果出现舌赤，则表明邪气已由卫分入气分甚至转入营血分，可据此辨证施治。 邪在气分，予以银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石以宣肺利湿，此处“苔白”亦反应体内有湿。邪在血分，予以银翘散生地黄、牡丹皮、赤芍、麦冬，与疏散风热的同时予以活血化瘀兼以凉血养阴，以防邪在血分伤阴之弊。 《温病条辨》中对舌赤的描述共有五条。其中，上焦三十条和上焦五十三条明确指出“暑入手厥阴”“疟邪逆传心包”，以邪在心包为辨证要点，均用犀角以清热凉血。 上焦三十九条和上焦四十一条均明确指出邪在血分，均用牡丹皮、生地黄、麦冬以凉血滋阴。而下焦第七条“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤”，汗下后，热邪不解，深入下焦耗伤阴精，舌赤表明虚热内炽，苔老为阴伤之象，因此予以复脉汤以滋阴养血。
由此可见，舌赤是邪入营血的表征，而在舌赤的基础上,舌苔的多少或润燥则是有无津伤的诊断依据。但是由于吴鞠通重视顾护阴精，因此在清热凉血的同时会适当加减麦冬、生地等以养阴生津。
舌绛：热邪深入血分或深入下焦《温病条辨》中对舌绛的描述共有六条。 上焦第六条：“舌绛暮热，甚燥，邪初入营”，温邪入里，而出现傍晚发热，口中干燥，另加舌绛，邪气入营无疑。中焦第二十条吴鞠通自注中有“邪居血分，故舌之肉色绛”之说。 中焦第四十一条：“邪气久留，舌绛苔少，热搏血分”，热邪久羁最易入血络，仅根据“舌绛苔少”一症而判定热入血分，苔少表明热邪久居，有伤阴之嫌，此处应用加味清宫汤，在清热凉血的同时不忘养阴生津。 下焦第十六条：“热邪久羁，截烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之”，根据本条症状与用药，可知此属热邪久留营血分，伤及真阴，故用大定风珠以滋阴熄风。 舌赤和舌绛虽然均表征热邪在里，但是根据舌苔的不同而有虚实之分。在辨舌质颜色的同时，舌苔的润燥可以反映热邪伤阴或化燥的动态变化。 据苔色辨热邪之轻重，吴鞠通将温病分为风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟，其致病原因不外乎暑邪、热邪、湿邪、燥邪、时邪或寒邪伏而后发，因感邪轻重不同，其致病亦不同。但总体来说，温病中以温热之邪和湿热之邪为主要病因。根据舌苔颜色的深浅可以判断热邪的轻重与湿、热之邪的偏颇。 苔白：热邪在表或湿邪在里舌苔中白苔最为常见，其他各种舌苔可以认为是在白苔的基础上转化而来。一般认为白苔主寒，但在热证也可出现白苔。白苔有薄、厚之分，但无论薄白苔亦或是白厚苔，均是热势不重的表现。 《温病条辨》上焦第三十七条：“头痛微恶寒，面赤烦渴，舌白，脉濡而数者，虽在冬月，犹为太阴伏暑也”，此为太阴伏暑初起的辨证要点，舌白、脉濡为湿温在表之象，热邪并不深重，同时也说明了湿邪在里。 另外，根据苔白辨别有无湿邪是吴鞠通温病辨治的一大特色。《温病条辨》上焦暑温第三十二条，始论舌白，文曰：“暑温寒热，舌白不渴，吐血者，名曰暑瘵，为难治，清络饮加杏仁、薏苡仁、滑石汤主之”。据考证，此处“舌白”可理解为“苔白”。 条文后其自注：“舌白不渴，湿伤于里”，本条症状中并无其他有湿之象，仅根据苔白不渴，方用清络饮加滑石、杏仁、薏苡仁以宣肺利湿。同理，上焦第五十二条，“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之”，方中仍用杏仁、滑石，可知暑湿犯肺明显。 苔白和苔滑同时出现，则是寒湿在里的确凿指征。《温病条辨》将寒湿列入，以资与湿温鉴别，而寒湿和湿温最大的鉴别点则在于有无舌苔白滑，吴鞠通所提到的舌苔白滑，均出现在寒湿内盛的情况下，治疗主要应用杏仁滑石汤、四苓汤和正气散等进行辨证加减。 苔黄：热邪在里黄苔在温病中最为常见。吴鞠通亦根据苔黄的程度来判断热势的轻重。 《温病条辨》上焦第十三条，“太阴病得之二、三日，舌微黄，......栀子豉汤主之”，仅有胸膈郁热，故见舌苔微黄。中焦阳明温病提纲证：“面目俱赤，......小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒。” 上焦温病不治，邪传中焦胃腑，燥热过甚，煎灼津液，无以荣舌，故见舌苔老黄，若热过甚则有可能出现舌黑甚至有芒刺，邪热势重至此以大承气汤以急下存阴，断绝损耗津液之源头。 苔灰：寒湿内盛或里热炽盛灰苔均主里证。 曹炳章在《辨舌指南》中指出，“凡舌见灰色者，病皆非轻，均里证，无表证，有实热证，无虚寒证”。吴鞠通根据灰苔之润燥而辨别湿邪内盛与里热炽盛。《温病条辨》中，灰苔所主大部分为中焦病症，同苔滑一同出现，表寒湿内盛。 下焦病症中灰苔出现一次，下焦第三十七条：“暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，心下板实，......上下格拒者，椒梅汤主之。”徐灵胎认为：“此证总有蕴热在内”，暑热之邪内炽，深入下焦，为正虚邪炽的危象。 苔黑：热邪深重黑苔多由黄苔或黑苔转化而来，为热势较深，病情危重的表现。 《温病条辨》中焦第一条阳明温病的提纲证中即有“舌黑或有芒刺”之描述。对于热邪深重的中焦证而兼见苔黑者，吴鞠通均应用承气类方以急泻中焦之热，苔黑而干，则表明热邪结聚胃腑而出现伤阴津伤之象，方用护胃承气汤以泻下结热并顾护胃阴。 据舌象预测疾病的预后人体气血津液的变化可体现在舌象上，胃气熏蒸水谷于上则为舌苔。气血和则患者向愈，胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死。因此在温病过程中，舌象的变化可以反映患者体内气血、脾胃等内脏功能的变化，因此，吴鞠通根据舌象的变化对患者的病情做出预测。
若舌苔粗糙且白，渐厚而腻，治疗思路主要以寒邪入胃，同时夹杂浊饮之邪，若此时患者在论述中提到食不知味，可在主方中加入半夏、藿香。若苔厚腻且黄，此时邪以化火，可在主方中加入半夏、黄芩。如果在热邪的基础上舌苔逐渐转黑，主要考虑胃火过盛，治以清其胃火为主，宜加石膏；若舌苔燥烈，可加知母、麦冬、天花粉等生其津液。 若舌底通红而少苔，为火灼水亏之向，可在主方的基础上加一些生地，沙参，石斛以养阴生津；对于一些脾胃虚寒的患者，舌白无苔，并且口唇及面部发白者，可以在主方的基础上加党参、白术、姜枣草等急补脾气之类的药。 而对于一些肝经有热的患者，舌边往往红赤，甚者起刺，可加一些柴胡、栀子之类的清肝火的药物；而若是满舌红紫色而无苔，也就是书本中描述的绛舌，此时并不考虑胃阴虚，而要考虑肾阴虚，可以加生地、熟地；如果舌绛如镜，发亮而光，更多考虑肾水及亏，可以以六味地黄丸为主方加减运用。 图文说明：作者/小雨滴，排版/小雨滴，校对/青橘学术部。
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