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消渴
桑景武真武汤治疗消渴经验 糖尿病
漫云口渴多燥热 每需温阳用真武
桑景武(1912—1993)，长春市名中医
在长期的临床实践中，桑氏注意到很多消渴病人，久施养阴清燥之品罔效。细审其证，确无阴虚之明证。虽口渴无舌红少津，反多舌淡齿痕、苔滑之象，且每多阳衰诸症。其口渴者乃因肾阳虚衰，气化失职，气不化津，津不上达所致；有降无升，故小便清长；脾不散精，精微不布，随小便排出，故多食善饥。于此，仲景《金匿要略》已见端倪：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”以药测证，显系肾阳虚衰，不能蒸腾律液，气虚不能化气摄水，温肾健脾以化饮，消除致渴之源。
桑氏认为救治肾阳虚衰，未过仲景真武，在《伤寒论》太阳病篇用于治太阳病误汗，传入少阴，乃为救误而设；少阴病篇则用于治疗肾阳衰微，水气不化。气不化则津不行，津不行则渴不止。阳回则津回，津生则热除。方用大辛大热之附子，温肾助阳化气；茯苓、白术健脾渗湿，白芍敛阴和阳，生姜味辛性温，既可协附子温肾化气，又能助苓术健脾和中，共奏温和化气之功。可谓不生津而津自回，不滋阴而明自充，初学者实难领悟，细细研揣则回味无穷。
阳气者，身之瑰宝也．阳生则草木以荣，阳衰则草木凋萎。对于年过不惑，多病体衰之人尤须刻意调养，阴津精血再生较易，其阳气耗损却难恢复，故助阳则阳生阴长，精血自沛；伐阳则阴盛阳殁，气乃消亡。消渴者燥热为标，阳虚为本，为其病机之眼目，知此者鲜矣。即用肾气九者。亦思过之半矣。更况一见口渴，多投清滋之品，以阴抑阳，阴阳格拒，上热下寒，寒热交错，必致阳衰阴凝。
气是人身之本，凡病皆因正气衰馁引起，奈世人不恒风寒以护卫气，节生冷以护胃气，谨房事以护肾气，戒怒郁以护肝气，坐令正气伐伤而致诸疾蜂起。消渴病大多有气虚之证，如四肢乏力，懈怠，不耐疲劳，少气懒言，面色恍白，头晕耳鸣，心悸气短，舌淡苔滑腻，有齿痕，脉沉细无力等症。故无论内伤、外感必是“气虚乃病”。所以治疗上总要审寒热之真伪，辨虚实之异性，以护养正气为要。
清·柯琴认为真武汤有“壮元阳以消阴霸，逐疏垢以清水源”之功，桑氏取真武温肾阳以化气，利水湿以止渴。
桑氏体会用量过小则杯水车薪，无济于事。附子，用量多在20g以上，最多用到50g，方可奏效。茯苓、白术亦多在50g至100g。经方无需有大的增减，对于阳虚而阴竭者，需配人参，气阴双补，乃克有济。配伍适宜，效果方佳，神而明之，存乎于人。
桑氏于临证中，凡消渴无明显热证，舌不红者，皆以真武汤治之。
例1：王某。男性，36岁。
曾因口渴多饮在某医院查空腹血糖10．32mmol／L(186nlg／d1)，尿糖(十十十)。诊断为“糖尿病”，口服各种降糖药，并求中医治疗，病情时好时坏，1983年10月求余诊治。患者面色光白，精神不振，头晕目眩。口渴欲饮，饮而不解，夜间尤甚，尿频，腰膝冷痛、阳痿，气短懒言、脉沉细无力，舌苔白腻质淡。查空腹血糖15．26mmol／L(275mg／d1)，尿糖(十十十)。此属气虚肾亏之证，治宜益气温阳，方用真武汤：
附子20g 干姜20 茯苓50g 白芍50g 白术30g
守方服lO剂，诸症渐消，空腹血糖4．44mmol／L(80mg／d1)，尿糖正常，脉沉缓，舌淡苔白，嘱其服用金医肾气九2个月以巩固疗效。
本患者口渴欲饮，夜间尤甚乃肾气不足，命门火衰，气不化律，津不上朝所致，故用温肾益气壮阳之法。如不加洞察，沿用常法，妄用寒凉则谬之千里。正如《医门法律》所言：“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水胜火消，犹不知反，渐成肿满不效，医之罪也。”
例2：于某，女性，23岁。
1979年格患糖尿病，住本市某医院治疗，曾用降糖灵及中药治疗1个月，出院时空腹血糖10．55mmol/l(190mg／d1)，尿糖(十十)，出院后由于不能控制饮食，过于劳累，病情逐渐加重，消瘦，盗汗，胸片诊断：“浸润型肺结核”。于l981年4月来诊，面色苍白，两颧发红，精神疲惫，气短乏力．动则尤甚，心悸头晕，口渴多次，纳差，大便稀溏，下肢微肿，舌淡红苔薄白，脉细数，查空腹血糖8．88mmol／L(160mg／d1)，尿糖(十十十)。此属肾气虚衰，命门之火不足，治宜温肾壮阳，化气益肺，方选真武汤加减：
附子20g 茯苓50g 白芍50g 桂枝50g 当归50g 细辛5g 甘草lOg 木通lOg 干姜20g
服药15剂
二诊：患者仍咳嗽胸闷，心悸气短，其余诸症皆消，查空腹血糖4．44mmol／L(80mg／d1)，尿糖正常，脉沉细，此宜益气健脾，温肺养阴以善其后。取造遥散加味：
柴胡15g 白芍40g 当归l 5g 白术15g 黄芪50g 五味子15g 山茱萸20g 枸杞子20g 附子20g 龙牡各20g 玄参30g
守方服20余剂，查空腹血糖正常，尿糖正常。胸片：肺部阴影缩小，自觉一切正常，嘱停服上药，服金匿肾气九1个月巩固疗效。 本患者口渴多饮，纳差，大便稀溏，下肢浮肿为肾气虚弱，命门火衰；两颧发红，咳嗽盗汗为虚火上浮。若见渴止渴，实为南辕北辙，故治以温肾益气壮阳之品，选用黄芪、附子益气壮阳，化气生津，茯苓、白芍健脾益阴，桂枝、细辛通阳化气，引药人肾。逍遥散加味舒肝健脾调肺益气，龙牡沉潜固阴，以使阴平阳秘，三焦通利，病体痊愈。
例3：宗某，女性，47岁。
患糖尿病13年，于1975年、1981年曾2次住院治疗，症状有所改善。l983年3月请余诊治。患者面色萎黄，全身乏力，善饥多食口渴多饮，尿频口甜，四肢逆冷。脉沉无力，舌苔白腻，舌质淡，查空腹血糖17．54mmol／L(316mg／dI)，尿糖(十十十)。辨证为脾肾阳虚之证，急救其阳，真武汤合四逆汤加减：
茯苓50g 白芍100g 白术50g 附子20g 干姜20g 桂枝50g 麻黄20g
服上药2剂口渴大减，四肢得温，诸症改善，效不更方，连服4剂，空腹血糖4．44mmol/l(80mg／d1)，尿糖正常。后以金匮肾气丸口服1个月。随防3年末见病情反复。 仲景在太阳篇用真武汤治疗太阳病误汗，转入少阴，乃为救误而设；少阴篇则用于治疗肾阳衰微，水气不化，阳衰而不用四逆，缘于阳虚挟水，水盛而重用温阳，本于肾中阳微，故用真武温阳利水而收功。本例病人久病体衰，肾气亏馁，气不化津，津凝液敛，而表现为一派津液不布之证。方用大辛大热之附子温肾助阳，化气布津。茯苓、白术健脾运湿，白芍敛阴和阳，干姜味辛入气分，可协附子温肾化气。由此可见消渴非皆燥热，每属饮证。
(刘立昌 桑淑贤 整理)
李孔定治疗消渴经验 糖尿病 重用地骨皮糖尿病，以多饮、多食、多尿、形体消瘦为主要特征。李老认为，本病是多种病因聚合而成，易伴发其他病证，就一般而言，阴虚内燥，气虚血瘀为其病理特点，故其始则为“消渴”实证，其变则属“虚损”范畴。
李老指出，本病的病因与饮食不节、情志失调、劳伤过度等诸多因素有关。嗜食肥甘则脾胃蕴热，情志失调则肝火内炽，劳伤过度则肾阴虚损。以上诸因均可形成上灼肺津，中耗胃液，下劫肾阴之变，最终形成阴虚内燥，气虚血瘀的基本病理改变。胃热肺燥则多食渴饮；肾虚津液不摄则多尿、尿甜、消瘦；气虚血瘀既久，三焦失其决渎，脾气失其运化，内湿因之而生。此时，则见口渴不显、食欲不佳、小便短少、大便稀塘或燥结诸症。故强调认识本病应掌握五个要点：一是明确本病是多种病因聚合而成的综合病证；二是本病初期多以阴津亏损为本，肺胃燥热为标，两者互为因果，互相影响；三是“热甚则食气”，故初起即见气虚之证，并由气虚不运而产生挟瘀挟湿；四是本病中后期由于阴损气耗，多为气阴两伤及阴阳俱虚的病理。改变；五是多兼瘀滞之症，气虚不运，致血行不畅而留瘀，而津液亏损亦可失润成瘀，两者即所谓“因虚致瘀”，阴虚燥热，可灼血成瘀，此所谓“因实致瘀”也。本病至血瘀阶段，常为气受血阻不能输布水律，或加重消渴，或津滞为湿。故后期易出现多种因脉络瘀阻所致的挟瘀挟湿诸症。
糖尿病病因复杂，患者往往多食、多饮、多尿、消渴、乏力、骚痒、肢体麻木等多种症状同时存在，又多兼瘀挟湿之证，若纯清热滋明，则阳气易受伐；纯温补益气，则阴津易耗散。根据上述特点，李老将本病分为4型论治，活血燥湿之药，则根据不同情况随证加入。
1．中焦湿热，气阴耗伤，用清热燥湿，益气养阴法。症见消谷善饥，口渴喜饮，小便短赤，大便秘结，舌红、苔黄厚或薄腻，脉滑数。治以清热燥湿，益气养阴，使湿热分消，气阴得滋。处方：
地骨皮50—100g 僵蚕30g 丹参30g 玉竹30g 天花粉30g 淮山药30g 苍术30g 黄拍30g 知母30g 红参10g
2．热甚律伤，气虚血瘀，用清热泻火，益气生律法。症见身热心烦，大饥大渴，小便频数，气息促急，舌红、苔薄黄燥，脉滑大而数。治以清热泻火，益气生律法，使火热去而气津不耗。处方：
地骨皮50g 石膏50g 红参10g 玉竹30g 天花粉30g 淮山药30g 僵蚕l0g 丹参30g 知母30g 玄参30g．
3.气阴两虚，燥热血瘀，用益气养阴，清热化瘀法。症见食少尿多，渴欲饮水，气息短促，语音低微。倦怠乏力，五心烦热，舌黯红、无苔。脉沉细数。此型多见于糖尿病中后期，治以益气养阴，清热化瘀，使气阴复，虚热去，瘀滞行。处方：
红参l0g 山萸肉l5g 玉竹30g 黄精30g 枸杞子30g 丹参30g 天花粉30g 僵蚕30g 地骨皮50g
4．阴阳气虚，兼瘀挟湿，治以扶正固本，活血利水。本型多见于后期患者，其临床表现多见食少、乏味，小便次多，量少，口渴欲饮，饮量不多，倦怠乏力，气短懒言，形寒怕冷，面白无华，五心烦热，自汗盗汗，四肢不温；酸楚麻木，面浮肢肿，便溏或燥结。舌淡胖、苔薄白或花剥，脉沉细或细数无力。治以扶正固本，活血利水，使阳复本固，气阴得滋，瘀散水去。处方：
红参10g 淫羊藿15g 泽泻15g 五味子6g 胡芦巴30g 地骨皮30g 丹参30g 益母草30g 玉竹30g 淮山药30g 枸杞子30g 天花粉30g
以上4型，均以地骨皮、红参、玉竹、花粉、淮山药、丹参等为基本方。方中地骨皮甘寒清润，以育真阴而不伤元阳见长。《圣济总录》记载地骨皮饮可治消渴日夜饮水不止。《本经》谓其： “主五内邪热，热中消渴。”《本草新编》言其：“凉血、凉骨、益肾、生髓，因此通治三消，实非他药可及。”现代药理研究证实，地骨皮有显著的降低血糖作用，故为本方之君，李老每用至60—120g。而“热甚则食气”，故辅以人参、淮山药补中益气，玉竹、天花粉清热生津，则阴阳有既济之妙。且玉竹对“胃火炽盛，燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效”。 (《本草正义》)天花粉“退五脏郁热……，以补药而治虚渴，以凉药而治火渴，以气药而治郁渴，以血药而治烦渴，乃治渴之要药也。”(《本草汇言》)由于本病多兼瘀滞之证，经脉瘀滞则津不上承而渴，故用丹参、僵蚕化瘀通络为佐使。在此基础上，再依据不同证型配入燥湿清热，清热泻火，益气养阴，活血化瘀之品，故获良效。
除药物治疗外，李老尤其重视患者的饮食控制，主张减滋味，忌肥甘，食以清淡，不可过饱；并推祟隋巢元方提出的导引和散步是治疗消渴的“良药”，主张患者选择散步、健身跑、练太极拳等中等强度的耐力型体育活动，以及保持安静乐观的情绪。
例1：李某，女，48岁。1991年11月13日初诊。患者8个月前始感头晕，乏力，口渴，善食易饥，曾住院治疗2个月末见好转。近1月来病情加重，口渴而饮水量多，小便多而混浊，大便秘结。舌暗红、苔薄黄少律，脉滑数。查空腹血糖14．3mmo1／L(258mg／d1)，血压21．3／14．7kPa(160／110mmHg)。诊为糖尿病。证属中焦湿热，气阴两伤。治以清热燥湿，益气养阴。处方：
地骨皮30g 丹参30g 玉竹30g 天花粉30g 苍术30g 淮山药30g 知母30g 玄参30g 黄柏15g 僵蚕15g 红参10g
水煎服，2日1剂，连服10剂，嘱远房事，慎饮食，畅情志，适劳逸。
l2月2日二诊：药后诸症明显好转，复查空腹血糖5.3mmo1／L(96mg／d1)，属原方常服，以巩固疗效。
例2：夏某，男，62岁。1991年7月9日初诊。患者2年前觉口微渴，饮水增多，末引起注意。2个月后口渴加重，饮食增多，小便多而混浊，身体日渐消瘦。查空腹血糖16．8mmol/l(302mg／d1)，尿糖(十十十十)。诊为糖尿病。曾服消渴九、优降糖、等，血糖时升时降。近2个月来食少乏味，小便次多量少，口渴欲饮，饮水量不多，倦怠乏力，气短懒言，四肢不温，酸痛麻木，下胶微肿，五心烦热，便溏，1日2—3次。舌淡红、苔薄白，脉沉细。7月5日查空腹血糖14．6mmo/l(263mg／d1)，尿糖(十十)。证属阴阳气虚，兼瘀挟湿。治以温阳益气，滋阴清热，活血燥湿。处方：
红参10g 北五味子6g 淫羊藿15g 泽泻15g 胡芦巴30g 地骨皮30g 丹参30g 玉竹30g 山药30g 天花粉30g 枸杞子30g 木瓜30g
l0剂，水煎服，2日1剂。嘱节制饮食，调畅情志，注意活动。
31日二诊：药后诸症好转，惟轻度口渴，下肢仍酸痛麻木，嘱原方常服。
(张 耀 景洪贵 整理)
华良才三消饮(重用山药花粉地骨皮)治疗消渴 糖尿病
消渴一病，早在《内经》中已有记载，后世诸家多有发挥，其论各具特色。笔者精研前贤教诲，结合个人临床体会，深感东垣提出“血中伏火”、“津液不足”、“燥热为病”(《兰室秘藏·消渴门》)和叶天士提出“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”的。论断，揭示了三消一证的本质，确属真知灼见。针对这一病机，笔者设计“三消饮”方治疗此症，临床应用多年，疗效满意。方剂组成：
生山药60-100g 天花粉30-60g 地骨皮15—30g 枸杞子15—30g 生地黄15—30g 玄参15—30g 丹皮10一20g 乌梅10—20g
偏重于上消者加天冬15—20g，麦冬15—20g；偏重于中消者，加知母l0-0g，生石膏30—100g，偏重于下消者加五味子lO—l5g，山萸肉10—15g，桑螵蛸10一15g。
方中生山药、天花粉为君药。《神农本草经》谓天花粉“主消渴”；《丹溪心法·卷三·消渴》说：“天花粉，消渴神药也”。足见此药治疗消渴之功力卓著。生山药在古籍虽罕见治消渴之记载，但近代医家多认为是治疗消渴之必用妙药。二药合用，确有清热降火，止渴润燥之奇功。生地、枸杞子、乌梅酸甘化阴为臣药。丹皮、地骨皮、玄参为佐药，以清泄血中伏火。地骨皮、枸杞子二者合用有调和全身阴阳，贯通一身气血津液之妙。本方为基础方，针对三消“血中伏火，津液不足，燥热为病”和“津涸热淫”的同一性的本质，牢牢掌握清热凉血，生津润燥两个关键，再依据三消各有侧重特殊性的一面，加减化裁，灵活运用，多可速见功效。
使用本方时应注意以下几个问题：
1．用量宜足，不可因药量大而畏用，否则药不及病，徒劳无功。本方剂中所标明药量之幅度，临床可根据病人体质情况，斟酌病情轻重和承受能力，确定具体剂量，在此范围内使用，不会产生不良反应。
2．无典型症状之隐性糖尿病，凡血糖量增高者，皆可使用基础方。因为“血糖”含大量热能，也即“血中伏火”，笔者屡用屡效，未见偏差。
3．近世治消渴多参用“饮食疗法”，笔者体会，除应禁忌辛辣、油腻肥甘及过多食糖外，不必勉强控制饮食量。只要用药得当，燥热一除，伏火得清，津液渐复，则饮食饮水自可调至正常，诸症亦可随之消除。
曾自豪白术磁石汤治疗消渴验案 糖尿病选自 奇效验案
[病者]钟某某
[病名] 消渴
[病因] 索体阴亏阳亢，长期您食肥甘厚味，损伤脾胃。
[症候] 头晕而痛，口苦口渴，舌燥多饮，形体消瘦，腰及四肢酸痛、乏力，善食易饥，小便量多。
[诊断] 舌苔黄厚，脉细弦。脉症合参，此内热蕴结，化燥伤律发为消渴。化验检查：空腹血糖13．88毫摩尔／升(250毫克％)，尿糖定性++++，西医诊断为糖尿病。
[治则] 健脾生律，镇潜滋肾。
[处方] 白术60克、磁石50克。
[效果] 上方水煎，日服1剂，连服20剂，血糖降至l0．0毫摩尔／升(180毫克％)，尿糖+。再进40剂，诸症消失。血糖7．05毫摩尔／升(127毫克％)，尿糖转明，经多次复查，迄今未见复发。
[按语] 笔者1961年曾治疗一糖尿病患者，因进食生冷不洁之物出现脾虚泄泻，予参苓白术散(白术每剂重用到30克)治疗，不但腹泻痊愈，血糖也大幅度下降。考《本草纲目》二十二卷术条中有白术延年不饥，生津止渴之记载。笔者平素喜用《医方集解》白茯苓丸治疗下消，磁石汤送下，凡遵嘱用磁石者效显，否则效减。笔者自拟白术磁石汤，运用体床20余年，对未使用西药降糖者，治验颇多。
消渴， 又称“消瘅”。早在《黄帝内经》中即有关于“消渴” 的记载。由于古代的认识水平和诊断手段所限，就诊的患者多已出现典型的多食、多饮、多尿、小便甜及消瘦等症状。而上述症状多被认为是阴虚内热的表现，故传统中医认为， 消渴的基本病机为阴虚燥热， 阴虚为本， 燥热为标， 两者互为因果， 共同作用， 引致消渴发生。自现代医学提出以血糖升高作为诊断糖尿病的标准之后，许多并无明显症状但血糖达标的“隐性消渴” 患者被发掘出来。这些患者的多食、多饮、多尿等症大多并不明显， 且亦无消瘦表现； 相反地，他们中的大多数体型均偏肥胖， 且多伴有面色眺白、乏力、身体困重、纳呆、口苦、舌苔厚腻、脉濡滑等症状。正因如此， 脾虚湿盛致消作为消渴的病机学说之一， 越来越受到广泛的关注和重视。成都中医药大学亓鲁光教授在长期临床实践中不断探索、研究，结合患者具体病情， 从脾虚湿盛论治消渴，获得了极佳的临床疗效。
1 病因病机
脾为后天之本， 气血生化之源。脾主运化， 能将胃受纳腐熟之水谷转化为人体生长发育所必需的精微物质， 并输送至全身上下， 营养五脏六腑、四肢百骸、皮毛筋骨等。《素问·奇病论》就言： “五味人口藏于胃， 脾为之行其精气。” 同时， 脾又是调节人体津液的生成、输布和排泄的重要脏腑之一。一方面， 津液的生成有赖于脾的运化； 另一方面， 脾还要及时地将水液转输至肺和肾， 并通过与肺、肾共同协调作用，保证水液的正常输布和排泄。饮食不节， 过食辛辣肥腻之品； 劳倦过度， 或多食少动； 肝气郁结，横逆乘脾； 过用苦寒、攻伐药物及先天禀赋不足等均可导致脾气耗伤， 脾运化水谷精微和津液的功能减退。脾虚失运， 既可使水谷转化为精微物质这一过程受阻， 令精微、水液、糟粕混而不分； 同时还可影响精气的输布， 令五脏六腑、四肢百骸、皮毛筋骨失于濡养， 而精微物质从小便直渗而出， 故可见乏力、面色咣白、肌肤菲薄、小便甜等表现。脾虚气弱， 津液不能上输于肺，上承于口，故见口干、口渴； 脾虚失运， 水液内停，聚而为湿， 湿邪或上蒙清窍， 或阻于中土， 或流溢于四肢，或偏渗于肠道，致眩晕昏蒙、纳运失调、肢体困重、泄泻便溏。湿邪从患者体质而化， 或郁而生热， 至口苦、口臭、口渴， 善食易饥； 或变生寒湿， 见食少纳呆、食人不化、下利清谷。至于观其舌体， 则多胖大， 边有齿痕， 苔厚腻， 脉多濡滑。脾有运化、输布水液之功， 故无论何种原因引致的脾虚失运， 均可导致湿邪生成， 而变生百症。另一方面，脾喜燥而恶湿，湿邪一旦生成，作为病理产物， 又可反过来妨碍或阻滞脾的运化， 如此形成恶性循环， 使病情进一步加重。脾虚生化乏源， 日久可致气血亏虚， 诸脏功能失调。气虚无力推动血行， 可致血运不畅； 湿邪停聚， 妨碍气血运行， 也可导致血瘀。瘀血一生， 叉可影响气机升降出入及津液输布、排泄， 致气、血、津液运行更加紊乱。而瘀血本身又可阻于脑络导致中风， 阻于心脉导致胸痹心痛， 阻于眼目导致视物昏朦， 阻于四肢导致肢体麻木、疼痛。另一方面，脾虚日久， 更可累及他脏， 尤其耗伤肾中精气， 致脑髓空虚， 目昏耳鸣， 腰膝酸软， 小便清冷、频数，饮一溲一。久病失治， 则致肾中元阴元阳受损， 最终耗竭而亡。
2 理法方药
综上， 我们不难发现： 脾虚失运， 湿邪内盛是该类患者消渴发生的关键。脾虚、湿盛互为因果，相兼为病。两者还可共同引致血瘀及他脏功能失调，变生消渴诸症。故在治疗上， 应抓住病机关键， 以健脾除湿为大法， 佐以行血化瘀、解郁消滞、固护肾精之品， 使气血调和， 津液运行正常， 脏腑功能调和， 最终恢复机体的“阴平阳秘” 之态。具体治疗中， 根据患者脾虚及湿邪为患的程度和相关症状， 又有分别侧重于健脾和除湿之不同。以脾虚为主，症见面色咣白、乏力、口干、语声低微、食少纳呆， 舌体胖大、边有齿痕者， 以益气健脾为主， 方用四君子汤加减。吾师亓鲁光不拘泥于古人消渴阴虚燥热之说， 在多年临床实践中细心观察，结合患者诸多见症， 明辨病机，指出脾虚为消渴发病关键之一， 并结合患者具体病症， 以独创之益气固本汤为主，随证加减，在临床中收到极佳疗效。方中重用黄芪、白术、山药等健脾益气， 使脾运得复； 以白术、茯苓等健脾渗湿， 防脾虚湿滞；鸡内金消食化滞， 以助纳运；川芎、丹参等行气活血，令血气调畅；桑椹、枸杞等补肾益精， 防脾病及肾， 固护后天之本； 荔枝核疏肝化滞， 令肝气不致乘逆脾土；甘草调和诸药。全方配伍精当， 效专力强， 共奏健脾固本， 调畅气血津液， 健运诸脏之功。若中焦湿滞， 纳运失调明显， 则加用砂仁、佩兰醒脾除湿；若脾虚不能上承津液或津液生化乏源，则加用沙参、麦冬、五味子等敛阴生津， 与黄芪等益气健脾之药共策生津布津之力；若脾气虚无力推动糟粕排出， 兼以肠中乏津， 无水行舟， 致大便秘结，则加用槟榔、厚朴等行气消滞， 配合沙参、麦冬等增液生津之品，使大便得通，腑气和降；若肝气郁滞较甚， 则可加用柴胡、枳壳、佛手、郁金等疏肝解郁， 理气消滞之品， 或换用消遥散或柴芍六君汤治疗。总之， 亓鲁光老师从消渴发病之关键出发， 以健脾益气为本， 将患者表现最明显之症状作为矛盾的主要方面加以解决， 并结合消渴病发展的一般规律，兼予解郁消滞、活血通络、固护肾精等药物以防微杜渐， 最大限度地阻止消渴各种变症的发生， 为临床治疗脾虚为主所致消渴提供了不可多得的宝贵思路和经验。另一方面， 对于那些湿邪致病的症状更为突出者， 应以除湿为先， 待湿邪渐去，再着力于益气健脾， 消除湿邪化生之源。具体来说，又应首先辨明邪之所在， 根据其所犯病位不同， 分而治之。湿邪上扰清阳、蒙闭清窍， 以头晕、昏蒙等为主要表现者， 方选半夏白术天麻汤； 以湿邪中阻，致纳呆、痞满胀闷不舒或便溏为主者， 以藿香正气散或参苓白术散治之； 湿邪流溢四肢， 以肢体困重、倦怠或肢节疼痛为主者， 以四妙散加减除之。待上述症状渐除，再以四君子汤或益气固本汤健脾固本， 杜绝湿邪生化之源。消渴是一个气、血、津、精等多种物质代谢紊乱， 涉及多脏腑功能失调的复杂疾病。脾虚湿盛是其发病中的一个重要环节， 健脾除湿是治疗消渴病的重要手法之一， 但并非适用于所有的消渴患者。我们在临床中应细心观察患者症状， 加以正确分析，根据所辨之证合理选方用药， 同时顾及消渴病机变化的一般规律， 真正做到未病先防， 既病早治， 防其传变，尽最大努力改善消渴患者的健康水平和生活质量。
3 验案举隅
李某， 女，67岁。2006年4月14日初诊。患者3年前体检时发现血糖升高， 达13．8mmol／L， 此后坚持服用二甲双胍及拜唐苹控制血糖， 空腹血糖控制在7．8—8．6mmol／L之间， 餐后血糖多在lOmmol／L左右波动。患者自述头晕乏力， 视物模糊， 不思饮食。诊见：精神萎靡， 面色萎黄，舌淡苔白腻， 脉沉细。餐后两小时血糖： 9．8mmol／l。血压： 135／80mmHg。西医诊断为2型糖尿病。中医诊断为消渴、眩晕，证属脾气亏虚， 痰浊上蒙。西药方案同前， 另予半夏白术天麻汤加减方以化痰开窍、活血通络。中药处方：
半夏10g， 炒白术12g， 砂仁10g， 天麻12g，丹参10g， 川芎10g， 黄芪30g，
山药30g， 鸡内金10g， 青葙子10g， 荔枝核12g， 甘草3g。水煎服，
每日1剂， 分温3服。治疗一周后复诊： 诉头晕、视物模糊消失， 仍觉乏力，不思饮食， 诊见面色萎黄，舌淡苔薄白， 脉沉细。考虑患者为痰浊已去， 脾虚尚存。故将处方换为益气固本汤加减：黄芪30g， 炒白术12g，桑椹12g， 枸杞12g， 山药30g，砂仁10g，丹参10g，川芎10g， 鸡内金15g，建曲15g， 荔枝核12g，甘草3g。2周后复诊：诸症消失，复查餐后两小时血糖：8．3mmol／L，患者自觉精神好转。至今病情稳定， 未见反复。 从脾肾阳虚论治消渴经验
消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦， 或尿浊、尿有甜味为特征的病证。其病名首见于《内经》， 《灵枢·五变》篇日： “五脏皆柔弱者， 善病消瘅。” 指出五脏虚弱是引发消渴的重要因素。长期以来一直以阴虚为本、燥热为标作为消渴的基本病机，治疗上多采用益气养阴、清热生津之法。然而， 亓鲁光教授在总结前人经验的基础上， 并结合多年的临床实践， 发现消渴虽以阴虚者居多， 但阳虚证候者亦不少见，且多以脾肾阳虚多见，此时应从温补脾肾之阳气人手，若仍用滋阴清热为治疗大法， 不但治疗效果差， 且有加重病情的危险。
1 理论依据 ．
用温补肾阳治疗消渴始于汉代张仲景， 他在《金匮要略》中提出： “男子消渴，小便反多， 以饮一斗， 小便亦一斗， 肾气丸之。” 肾气丸之功效主要是温补肾阳， 治疗肾阳虚、命门之火不足引起的腰痛脚软， 下半身冷感， 小便不利， 或小便反多，舌质淡胖，苔薄白， 脉沉细等症。方中干地黄滋补肾阴， 山茱萸、山药滋补肝脾， 辅助滋补肾中之阴，并以少量附子、桂枝温补肾中之阳，意在微微生长少火以生肾气。正如张景岳所说： “善补阳者， 必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”
2 病机认识
消渴发病虽与肺、脾(胃)、肾三脏均有关，吾师认为尤其以脾肾为要，如《石室秘录·卷六·内伤门》说： “消渴之证， 虽分为上中下，而以肾虚致渴，则无不同也。” 可见肾在消渴病中的地位。肾为先天之本，脾为后天之本， 二者关系密切。故脾肾在消渴病情发展过程中起着重要作用。脾肾阳气在生理上具有相互资生、相互促进的作用， 在病理上相互影响，无论脾阳虚衰或肾阳不足， 在一定条件下， 均能发展为脾肾阳虚证。脾为气血生化之源， 脾之健运， 化生精微，须借助于肾阳的温煦， 故有脾阳根于肾阳之说； 肾主藏精， 肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟， 若脾阳虚衰， 久延不愈， 水谷精微失于正常的转输，津液凝聚， 积而为痰、为湿。同时， 脾虚运化无力， 不能化生精微以养肾，影响肾阳蒸化水液的功能， 皆能导致肾阳不足。若肾阳不足，膀胱气化失司， 形成水肿之证。若肾阳虚衰， 火不生土， 不能温煦脾阳， 或肾虚水泛， 土不制水而反为所克， 均能使脾阳受伤， 而为肾病及脾的病变。气为血帅，气行则血行，脾肾阳气虚衰，则血运无力，血液停滞，凝而成瘀。痰瘀互结，形成糖尿病的病理产物。因此阳气虚衰在消渴病的形成中占有重要地位， 不可忽视。
3 理法方药
吾师认为， 消渴虽以阴虚燥热为基本病机， 而临床上并不仅仅见阴虚燥热引起的表现， 阴虚燥热只是消渴发病过程中的一个阶段， 在此阶段可用滋阴清热之法，但清热力度要适当， 切不可操之过急，过用石膏、知母等苦寒清热药物， 开始虽可使血糖下降明显。然而日久苦寒败胃， 易伤脾阳， 出现面色无华、纳差、腹胀、腹痛、大便溏泄、舌质淡、苔白腻、脉濡缓等脾阳虚之象。脾阳受损，久之影响肾阳，致肾阳受损，终致脾肾阳衰。又因消渴本身以阴虚为主， 久病必阴损及阳， 同样可以出现阴阳两虚、阳虚的证候， 故应根据病情变化，随证治之。在治疗上应注重温补脾肾之阳气。然而温阳的同时不忘滋阴， 阴阳互根， 必须阴阳双补，方能使机体达到阴平阳秘的平衡状态。治疗上， 以导师自
拟方剂益气固本汤为基本方加减。方中重用黄芪补益脾肺， 配山药加强补气之功； 用枸杞、桑椹、五味子滋补肝肾、养阴生津； 因久病多虚多瘀， 故用丹参、川芎行气活血化瘀；消渴日久多有肝气不舒，故用荔枝核疏肝理气散滞； “有胃气则生， 无胃气则死”， 故又当固护脾胃之气， 用鸡内金健脾消食， 又有固精止遗之功。若出现脾阳虚的症状， 如四肢不温、或肢体困重、大便溏薄清稀、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力，在上方的基础上加黄精、炒白术、党参、茯苓等以益气健脾； 若出现肾阳虚的症状，如面色黧黑、畏寒肢冷、腰膝酸软、阳萎、五更泄泻、
夜尿频多、腰以下水肿、舌质淡胖、苔白、脉沉弱等，在上方的基础上加补肾壮阳之品， 如淫羊藿，巴戟天， 菟丝子等； 若脾肾阳虚至极， 阳虚水停，症见小便不利、肢体浮肿、四肢沉重、舌体胖大有齿痕、脉沉等症， 治疗应温肾健脾利水， 可用真武汤、五苓散、春泽汤加减， 因水液潴留过多，故需用宣肺利水之药， 以起“提壶揭盖” 之功，方可使过多的水液从小便而去。
4 病案举例
谢× × ，男，66岁。2006年12月1 13来诊， 既往消渴诊断明确。症见：面色晦暗、疲乏无力、腰膝酸软、夜尿频多、舌质胖大边有齿痕， 脉沉细。辨证为。肾阴阳两虚，阳虚为主。治宜温补肾阳，兼滋。肾阴。
方药：
黄芪40g，淫羊藿15g，黄精lOg， 巴戟天lOg，
桑椹15g，枸杞lOg，丹参lOg，鸡内金lOg，
山药30g，荔枝核12g，五味子15g，甘草3g。
连服15剂，疲乏、腰膝酸软及夜尿多症状较前明显改善。
5 结 论
消渴不单以阴虚燥热为唯一病机， 亦有阳虚、阴阳两虚之证，故治疗时不能单纯滋阴降火， 尤其在消渴的中、晚期， 多有阳虚的表现， 应意识到补阳的重要性，尤其应以补脾。肾之阳气为主。古语有云： “阳失者， 其死速”， 可见固护阳气对人体的重要性。当然， 亦不能见消渴就用温阳之法， 须辨证施治，灵活掌握， 方能奏效。
亓鲁光治疗糖尿病经验总结
(成都中医药大学2002级中医诊断学研究生，四川成都610075)
亓鲁光，成都中医药大学附属医院主任医师，从事临床、科研及教学工作近30年，在中西医结合治疗糖尿病方面颇有造诣。笔者曾跟随其于病房临床实习，特将其经验总结于下，与诸同仁共勉。
1 合理饮食治疗适度体育锻炼
饮食治疗及体育锻炼是糖尿病的重要基础治疗措施，应合理安排，持之以恒，合理的饮食，适度的锻炼对1型糖尿病患者，有利于控制高血糖，防止低血糖的发生；对2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，有利于减轻体重、改善高血糖、高血压和脂代谢紊乱，减"3-降糖药物剂量。合理安排饮食，首先要为患者计算总的热量，然后根据饮食中各种成分所占比例，制定合理的食谱。成年人休息状态下每日每公斤理想体重[理想体重
(kg)一身高(cm)一105]应给予热量(105～ 125．5)kJ，轻体力劳动者(125．5～146)kJ，中度体力劳动者(146～ 167)kJ，重体力劳动者167kJ以上，其中碳水化合物(50～60)％ ，提倡用粗制米、面和一定杂粮，忌食用糖及其制品；蛋白质含量一般不超过15％ ，其中至少1／3为动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给；脂肪约占总热量的30％ 。儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者总热量及蛋白质含量应适度增加，伴有糖尿病肾病者蛋白质摄入量应根据肾功能情况酌情减少。切忌为降低血糖过分限制饮食及暴饮暴食。
可溶性纤维可以通过降低小肠吸收速度来降低血浆葡萄糖水平? ，从而降低1型糖尿病患者对胰岛素的要求，还可以改变小肠和结肠吸收葡
萄糖的平衡关系，使2型糖尿病人血清胰岛素及胃抑肽CIP下降，还能增加肠液粘度，阻碍葡萄糖的扩散，减缓肠壁细胞对葡萄糖的吸收，从而抑制餐后血糖升高，达到治疗糖尿病的目的。可溶性膳食纤维吸水膨胀后，能增大粪便体积，以增加排便量，对便秘者亦有良好的治疗作用。因此，每日饮食中纤维素含量以不少于40g为宜，提倡食用绿色蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等，也可服用可溶性膳食纤维、功能性低聚糖、三价铬组成的制剂一糖脂胶囊。
糖尿病患者还应根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进，长期坚持规律的运动。对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并于餐前在腹壁皮下注射胰岛索，以避免运动后的低血糖反应；对2型糖尿病尤其是肥胖患者，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，但有心、脑血管疾患或严重微血管病变者，应按具体情况妥善安排。
2 合理选用口服降糖药早期使用胰岛素
治疗糖尿病的口服药主要有四类：磺脲类、双胍类、a葡萄糖苷酶抑制剂、格列酮类。其降糖机理各不相同，可单独使用，亦可联合使用。磺脲类药物通过与胰岛B细胞上的受体结合，促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量有功能的胰岛B细胞组织，故适用于2型糖尿病已用饮食治疗和体育锻炼未能良好控制者，已用胰岛素治疗但剂量不大或疗效不佳者，不适用于1型糖尿病、2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全及合并妊娠的患者。双胍类可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，通过抑制糖原异生、分解，可降低糖尿病患者的高肝糖生成率。其改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，故为肥胖的2型糖尿病患者的第一线药物。1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，亦可加用双胍类药物以稳定病情。a葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的a葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，故可作为2型糖尿病的第一线药物，尤适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者，忌用于胃肠功能障碍者、孕妇、哺乳期妇女及儿童。格列酮类药物主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，因此，适用于其它降糖药疗效不佳的2型特别是有胰岛素抵抗的患者。以上四类药物既可单独使用，又可联合使用，小剂量联合
应用也可避免各药物的副反应。单用双胍类或a葡萄糖苷酶抑制剂不引起低血糖，但若与磺脲类联用则可能发生低血糖。磺脲类与a葡萄糖苷酶抑制剂联用导致的低血糖一旦发生，应立即用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。
糖尿病患者大多应早期使用胰岛素，尤其是1型糖尿病患者，需终身依赖胰岛素治疗；对2型糖尿病患者。除体型肥胖及胰岛素释放偏高(存在胰岛抵抗)者外，亦主张早期适量使用胰岛素，因为胰岛素可减轻其正常胰岛B细胞负担，降低口服降糖药的副反应，减少并发症的发生。胰岛素为副反应最小的降糖药，几乎没有肝肾损害。体型偏瘦，年龄较轻者。尤其是初诊血糖极高者尤当早期使用胰岛素。使用胰岛素应从小剂量开始，一般初始剂量为三餐前0．5小时各4U 短效胰岛素，睡前4U 中效胰岛素，并根据血糖值适量增减。如胰岛素剂量已达40U／日以上而患者血糖值无明显下降，不应过多过快加大胰岛素用量，而应维持原剂量3～5 日，并密切观察其血糖值，如仍无明显下降再考虑加量。待血糖稳定再逐渐减量，以至小剂量维持或改为口服降糖药，并非必定终身依赖。
3 中医药辨证施治
糖尿病古称消渴，亦谓消瘅，历代医家对其病机认识，不外乎肺热津伤、胃热炽盛、肾阴亏损。因而其治法也多以润肺、清胃、滋肾为主，而亓鲁光老师在多年临床实践中，从更多方面辨证施治亦取得了卓越成效。1)从气血论治L2 J：糖尿病多病程较长，久病多虚，多瘀，且大多数病人伴有血脂、血液黏度增高，极易并发动脉粥样硬化，侵犯冠状动脉，导致心肌缺血。患者自觉心悸、胸闷、肢体麻木，并见面色晦黯。舌质紫黯，有瘀点瘀斑，心电图示：心肌缺血；同时倦怠乏力，气短懒言，自汗，脉虚，辨证属气虚血瘀。对此类患者，当益气活血，临床上用黄芪注射液合：t-j盏花注射液或血塞通注射液疗效满意。尤适用于2型糖尿病合并冠心病心肌缺血者。
2)从肝论治【3】：肝为风木之脏，有藏血而主疏泄之功。肝之疏泄正常，气机调顺畅达，血液藏泄适度，糖化精，精化气。气血调畅而达全身。若情志不遂，忧思郁怒，肝气郁结，气机郁滞，血行不畅，化生失常，糖不化精，停聚脉中而血糖升高；肝郁横犯脾土，脾失运化，胃失受纳．糖失输布，下流膀胱而为糖尿。 台当疏肝理气，气血调畅则病愈，方以四逆散加减。兼脾虚者加茯苓、白术、鸡内金；兼痰浊者加半夏、苍术、浙贝；气滞重者加佛手、砂仁；气虚甚者加黄芪；兼瘀血者加丹参、川芎、水蛭；兼湿热者加黄连；肝阳上亢而眩晕、头痛者加天麻、钩藤。3)从脾虚论治L4J：脾失健运，湿浊内生，阻滞肠道，影响津液化生与输布，亦能发为消渴，证见头身困重、肢体倦怠、脘腹胀闷、口苦便溏、舌苔厚腻。此证治当健脾祛湿，方以四妙散加佩兰、丹参、荔枝核、鸡内金。脾虚痰浊内生，上扰清阳。证见眩晕头痛、胸闷呕恶，舌胖大苔厚腻，脉滑者治当健脾化痰，平肝熄风，方以半夏白术天麻汤加减。兼血瘀者加丹参、川芎；湿痰偏盛，舌苔白滑者加泽泻；肝阳偏亢，眩晕显著者加钩藤、僵蚕；脾虚食积者加鸡内金；兼肺肾气虚者加山药。总之，亓鲁光老师认为，肥人多虚，多痰，凡体胖而有痰湿表现的，当从痰湿论治。糖尿病神经元疾病表现为进行性肌肉萎缩，是一世界性难题。中医认为，脾主肌肉，当从脾虚论治。补中益气汤或参苓白术散加活血通络药疗效显著。
4)从肾虚论治【5】：在糖尿病病机中，历代医家普遍认为与肾虚有关，治法亦多以补肾为主。亓鲁光老师在此基础上加以发挥，以六味地黄丸或生脉散加减治疗糖尿病属肾阴虚者，取得了满意疗效。药用：山茱萸、山药、生地、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄芪。肝肾阴虚偏甚，见腰膝酸软，头昏耳鸣，加枸杞、桑椹、菊花，并可重用山萸肉，燥热津伤；见口干，舌鲜红少津，加麦冬、沙参、五味子；阴损及阳，导致肾阳虚，见畏寒肢冷，面色自光白，舌淡胖嫩者加附片、牛膝、肉苁蓉；瘀血阻络，经脉失养，见四肢麻木、头昏者加鸡血藤、益母草、何首乌。
4 中西医结合治疗糖尿病坏疽
糖尿病肢端坏疽，属中医消渴、脱疽范畴。亓鲁光老师认为。其病机主要为气虚、血瘀、痰凝【6J。消渴日久，气阴两虚，脉络瘀阻，血行不畅，肢体失养，加之肢体外伤。血行脉外而瘀阻更甚。气虚不能布津，津聚为痰，痰瘀互结，脉络瘀阻更甚，气血不畅，肢端失养加重。治当益气活血，燥湿化痰。在原降糖药不变的情况下，加用中药托里消毒散扶正祛邪，药用：黄芪、忍冬藤、皂角刺、白芷、当归、茯苓、白术、
川芎、穿山甲、水蛭、甘草。舌苔厚腻者去白术改用苍术．每日1剂，疗程2～4个月。另用托里消毒散煎水外洗患处，消毒纱布蘸胰岛素、654—2、庆大霉素外擦患处，亦可以紫草油加三七外擦以改善血供，促进组织生长。亓鲁光老师认为，坏疽处层层纱布包裹虽可防止外界细菌侵入，但不利于排脓引流，自身分泌物的重新吸收反而加重感染。故换药后伤口开放，完全暴露能加快愈合，但须燃蚊香以防蚊虫。伤口较深，脓性分泌物较多者内塞蘸七星丹的引流条以排脓祛腐，并嘱患者采取体位引流法(持续时间视身体状况而定)。待患处分泌物血多于脓时引流条改蘸生长因子以利于组织生长。溃破处周围可用75％ 酒精泡三七、红花外擦以活血化瘀，改善周围血供。多名患者被多家医院建议高位截肢，采用中西医结合的疗法而获痊愈。糖尿病是一终身疾病，目前，尚无根治措施，但鼓励患者树立起生活的信心，积极配合治疗，有望得到良好控制
难治性糖尿病中医辨证得失录
在糖尿病专科临床诊疗中，一般而言，中医或中西医结合疗效均不错，但总有百分之几的患者血糖降不下，称为“难治性糖尿病”。究其原因有三：或为胰岛功能衰竭，或为胰岛素抵抗，或为降糖药继发性失效。几种因素或单一存在，或多种并存。当然血糖控制好与差，也与文化程度、饮食控制、情绪等多因素相关。
笔者在2002～2003年专科门诊中，遇见5位病情特殊的患者，往往四联(磺脲类+双胍类+a糖酐酶抑制剂+中药)、五联(四联基础上+胰岛素增敏剂)，或胰岛素与其他降糖药联合使用，其血糖仍不能得到良好控制。中医辨证采用汤剂，效果欠佳，餐后血糖多波动在12～18mmol／L之间，调治近年余，4例血糖转为良好，1例无效。现介绍如下。
黄连阿胶汤证案
钟某，女，81岁，广州市人。患糖尿病10余年，已服用达美康、拜唐苹、美迪康等多种降糖药，近1年来血糖居高不下，餐后血糖仍波动在12～17mmol／L，血压在160～180／90～100mmHg。2003年3月1日诊：诉彻夜难眠，心烦，口渴多饮，手足麻痹，时有胸闷、喘促，腰酸,大便偏干，夜尿多。查：舌暗红，苔薄黄，脉细弦。餐后血糖16．6mmol／L，血压170／100mmHg。患者拒绝住院治疗。虑其肝肾阴虚，心火偏亢，与黄连阿胶汤加味滋阴清热。疏方：
黄连10g， 阿胶15g烊)，黄芩10g，生地黄30g，白芍10g，鸡子黄1枚，
鸡血藤30g，太子参30g，丹参15g，怀牛膝15g，5剂。
2003年3月8日诊：患者诉睡眠明显改善， 口渴、心烦好转。腰酸、夜尿多减轻。舌红，苔薄黄，脉细弦，餐后2h血糖9．8mmol／L，血压160／90mmHg。原方加减：
黄连10g，阿胶15g(烊)，黄芩10g，生地黄30g，白芍10g，鸡子黄1枚，
鸡血藤30g，太子参30g，熟枣仁20g，夜交藤30g，磁石30g(先煎)，5剂。
2003年3月15日诊：患者病情继续好转，睡眠可在5h以上，餐后2h血糖7．8roanol／L，时有手足麻痹，咳喘，与生脉散合抵当汤，益气活血，调理善后。
乌梅丸证案
彭某，男，48岁，新市人。患糖尿病5年，遍服降糖药，血糖控制不佳，餐后2h血糖多在12mmol／L以上。2002年9月2日诊：形体偏胖面色淡白，形寒肢冷，心烦， 口苦口臭，腰膝酸软，精神不支，不能坚持正常工作，足麻痹，时心悸，头顶及足背拘急不适。查：舌淡，苔薄黄，脉沉细弦数。餐后2h血糖12．5mmol／L，血压、血脂正常。证属脾肾虚寒，胆胃有热，为寒热错杂之证。予乌梅丸温阳泄热，佐以通络。疏方：
乌梅15g，细辛3g，桂枝10g，太子参30g，熟附片12g(先煎)，蜀椒10g，
白术12g，黄连10g，黄柏10g，当归10g，干姜10g，鸡血藤30g，阿胶12g(烊)，5剂。
2002年9月9日诊：服药后身体转暖，精神转佳，口苦心烦消失，餐后2h血糖9．5mmol／L，舌、脉同前，继守原方5剂。
2002年9月16日诊：病情继续改善，能驾车，已开始正常工作。餐后2h血糖8．0mmol／L。近半年偶有来诊，诉常间服原方，血糖一直控制良好。
葛根芩连汤证案
黄某，男，58岁，广州市人。患糖尿病5年余。近半年遍服降糖药，血糖波动在13～18mmol／L,2002年10月20日诊：大便溏薄、黏稠， 日2～3行，肛门灼热，粪池不易冲洗，时伴腹痛，口渴喜冷饮，纳佳，易汗出。查：舌红，苔薄黄，脉滑略数。形体中等，餐后2h血糖17.3mmol／L。证属大肠湿热，予葛根芩连汤加味以清热燥湿。疏方：
葛根30g，黄芩10g，黄连10g，炙甘草6g，白头翁15g，绵茵陈30g，白芍10g，5剂。
2002年10月27日诊：大便已成形，腹痛消失，汗出减轻，仍口渴，余无异常。查：舌淡红，苔薄白，脉细滑，餐后2h血糖8．4mmol／L。予竹叶石膏汤清解余热以护胃津。
大柴胡汤证案
黄某，男，56岁，黄埔人。患糖尿病6年余，抽烟嗜酒，伴血脂、血压高，形体偏胖，近1年来遍服降糖之品，血糖始终在13mmol／L以上。2002年12月7日诊：心烦易怒，口苦、口臭、口干，大便秘结，尿黄，纳佳，视物模糊，手足稍麻痹， 餐后2h 血糖15．4mmol／L， 血压150／90mmHg。查：舌红，苔黄厚腻，脉弦数。证属肝胆湿热兼阳明燥实，与大柴胡汤合茵陈蒿汤以双解少阳阳明，清利湿热。疏方：
柴胡10g，黄芩10g，生姜10g，法半夏10g，大枣10g，生大黄10g，枳实12g，
白芍10g，赤芍15g，绵茵陈30g，栀子12g，炙甘草6g，5剂。
2002年12月14日诊：大便通畅， 口苦口干、心烦之症减，舌红，苔黄薄腻，脉弦。血压130／90mmHg，餐后2h血糖10．3mmol／L，病情改善明显，继守原方，再进7剂。
2O02年12月21日诊：餐后2h血糖8．7mrr~l／L，坚持以柴胡剂调理，血糖、血压均控制良好。
脾气虚证案
刘某，男，55岁，广州市人。患糖尿病6年余，近1年在某医院遍用三联、四联降糖药，血糖控制不佳。
2002年8月26日诊：患者神疲，视嚎，手足稍麻痹，纳食欠佳，大便溏薄。查：舌淡，苔白腻，脉细滑。餐后2h血糖13．6mmol／L，血压、血脂正常。证属脾虚湿阻，与参苓白术散加味健脾化湿，佐以活血通络。疏方：
太子参30g，茯苓20g，白术15g，扁豆15g，陈皮10g，怀山药30g，
薏苡仁30g，春砂仁6g(后下)，丹参15g，鸡血藤30g，千里光15g，
白菊花12g， 田七片12g，大枣10g，5剂。
2002年8月31日诊：症状明显减轻，精神转佳，手足麻痹消失，大便转软，舌、脉同前。餐后2h血糖14mmol／L，再守前方5剂。
2002年9月7日诊：诸症继续好转，无特殊不适。复查餐后2h血糖14．5mmol／L。此后患者未再来就诊。
讨论
1．由于诸多原因，上述门诊患者均未复查胰岛素释放试验及葡萄糖耐量试验。但从疗效分析，前4例或为实证，如大柴胡汤证、葛根芩连汤证；或虚中挟实，如黄连阿胶汤证，乌梅丸证。血糖升高者原因虽多，但临证见转实者效果较好，见转虚者欠佳。是否实证多为胰岛素抵抗或继发性降糖药失效，或以其为主，虚证多为胰岛功能衰竭，或兼有胰岛素抵抗，从有效案例中似有所启示。有效案例用药皆涉及苦寒之黄连、黄芩或大黄，此均为实证而设。现代中药药理研究表明，上述三黄确有一定降糖作用，尤其黄连，其单味提取成分黄连素片在降糖方面已得到普遍运用。是否祛邪之药重在改善胰岛素抵抗或对继发性磺脲类失效有帮助，其具体作用机理尚不十分清楚。
2．目前西医降糖，一般主张首先从减少外源性葡萄糖的吸收、分解着手，故临床多先用双胍类、a糖酐酶抑制剂，而磺脲类少用或后用，重在保护胰岛功能。尤其近年提出的早期运用胰岛素的概念， 目的也在如此。2型糖尿病，多源于胰岛素抵抗，在早期、中期阶段，患者血中胰岛素水平不低，甚至还出现高胰岛素血症。是否气虚证有早、中、晚期之别，其病理机制存在差异，本文失效案例似有所提示，患者症状改善，而血糖反而上升，不知其解。是否患者本身已处于胰岛功能低下状态，补气之品加速了胰岛素释放，从而加速了胰岛功能衰竭，尚值得思考。
3．无论1型或2型糖尿病，因为最终会走向胰岛功能衰竭，故胰岛素为其归宿治疗。中医药在糖尿病早期干预、协助降糖、减少西药毒副作用、预防并发症、提高生活质量方面具有极大的优势。然降低血糖仍是糖尿病治疗的基础，也是患者最关注、最敏感的疗效指征之一。故临床中，在强调中医辨证论治的同时，要注意结合现代诊疗方法，吸纳现代最新研究成果，观察不同证型、不同治法与胰岛功能、胰岛素抵抗及继发性降糖药失效的单一和复合因素的相关性，以期更理智、更科学地指导糖尿病的中西医结合治疗，更好地发挥中医药协同降糖作用，实属必要。
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