马博专栏|即刻种植

即刻种植一直是一个被热议的话题，尽管这已经不是什么新技术了。尤其在美学区，即刻种植得到很多医生的拥护，同时也有很多质疑。这方面的争议也体现在文献之中，为数不多的前瞻性研究所得的结论也仍未统一。

在这样一个背景下，就不奇怪我在讲课或开会时，经常被同事问到相同的问题：

-你在美学区做即刻种植吗？

-这技术有用吗？我们应该积极采用还是不用？

对于第一个问题我的回答将非常简短。而针对第二个问题，我希望花点时间和大家聊一聊！

…让我整理一下思路！

即刻种植是指在新鲜拔牙窝里植入种植体，这个概念大家都能接受。至此，即刻种植已经有初步清晰的定义和文献记录。目前已经有充分的证据（一些高质量的前瞻性研究）去呈现这一技术的过程和效果。

尽管如此，一个困惑一直存在，当我们谈到即刻种植时，实际上我们是在讨论几种彼此非常不同的术式。换言之，只做到“种植体植入一个新鲜拔牙窝”是远远不够的。遗憾的是，我们太关注“即刻”这个时间上的亮点，却忽视了其他临床重要条件，而这些条件往往比“即刻”更加重要。也就是说，当处理美学区的病例，关键之处不仅仅是能否“即刻”，我们应该更关心“种植体是如何植入的”。

现在你或许会困惑了：难道有很多方法即刻种植吗？答案是肯定的！可惜，很多文献讨论即刻种植时，并没有做清楚地描述和划分，这使两个本质上截然不同的概念被混淆了。现在请允许我解释一下…

虽然‘新鲜的拔牙窝’是所有即刻种植术式的基础，但在我的理解上，关于如何处理软组织这方面，有一个非常重要的区分需要澄清：不翻瓣或翻瓣。这两个截然不同的概念对种植效果的影响可能更大。这两种术式也有很好的文献报道。

当条件合适时，种植体可以在不翻瓣的情况下即刻植入美学区，然后即刻制作临时修复体。我们在澳大利亚的实验组已经通过一个前瞻性研究报道了这种治疗方案以及它的效果 【1】，现在这批患者已经随访了4年 【2】。当然，即刻不翻瓣且即刻修复整个流程是高度复杂的，需要满足一些特定的条件才能获得理想的效果，比如位点的解剖结构，合适的病人等。那么具体要满足哪些条件呢？这个问题已经由Buser和他的团队在最近的一篇文章中详细描述了 【3】（表1）。

尽管符合上述条件的病例并不多，但当时机成熟时，不翻瓣和即刻临时修复的效果还是相当可观的。我们从粉红美学(Pink Esthetic Score)和组织稳定性的角度来看，这种术式的美学效果也是很理想的。

对于美学效果来说，不翻瓣的最大好处是避免切口，无需剥离软组织，无需缝合，因此最大程度上保留软组织结构，使其最接近拔牙前的状态，尤其是配合使用即刻临时冠或个性化愈合基台。

龈乳头可以算是牙周软组织中最丰饶的部分，需要丰富的血管供给。它有四个血供来源：两边相邻天然牙的牙周韧带以及颊侧和腭侧的骨膜。任何切割和剥离软组织的操作都会影响血流，颊侧和腭侧的血管吻合(anastomose)程度在拔牙或手术后明显减少，继而不可避免地损伤软组织型态 【4】。

不翻瓣，因此最小程度地损伤软组织，因为没有切割或剥离颊侧和腭侧的软组织瓣，龈乳头仍保留了现存的血管吻合，以及相邻天然牙牙槽骨和牙周韧带的血供。这样看来，拔牙窝一侧龈乳头至少保留了3/4的血供，也就是损失了一个患牙牙周韧带来源。

即刻制作的临时冠也起到了支撑软组织的作用。通过牙冠外形复制拔除的天然牙的穿龈型态，这最大程度上帮助我们保留了软组织外型。这种临时冠，通常尽可能设计成光滑的凹面形，以利于软组织朝此生长、增厚。当它逐渐丰满到重现牙冠的穿龈形态时，也就构成了紧邻龈沟和龈乳头的最关键的2-3毫米区域 (图1)。

图1. 数字化设计即刻种植即刻临时冠修复

A 红色三角区：种植体和颊侧骨壁之间的间隙将充填骨粉，轻度压实(lightly packed)

B 黄色三角区：临时冠需要呈现凹面形的区域，以使颊侧软组织在此增厚丰满。这个区间可以植入胶原海绵，也可以起到稳固其下骨替代材料的作用

C1 软组织轮廓完全由冠支撑

C2  龈缘

如果因为各种原因，没有办法即刻制作临时修复体，可以通过使用个性化愈合基台达到相同的效果。它也可以复制天然牙的穿龈型态并支撑软组织，它的高度近龈缘（图2-3）。

那么这样的操作是不是保证一定成功呢？当然不是，但Ivanovski团队的5年临床随访报道（发表于2017年）可以帮助我们量化风险因素、辅助治疗决策【2】。根据这篇文章，大约不到5%的种植体在4-5年后软组织吸收超过1.5mm。 无论是龈乳头还是颊侧峰点周围的组织，大部分的龈乳头都很稳定。 （图4）

图 4. 即刻种植和即刻临时冠后随访4年，近远中和颊侧峰点的软组织变化 (图片来源于 Arora et al， 2017) 【2】.

相似的，相同随访时间里大概有6%的种植体出现骨吸收约1.5-2mm, 而且有很多种植体的骨高度还有所增加 （图5）。

图5. 同上，骨水平变化 (来源于 Arora et al 2017) 【2】.

还有一点，这一术式实际并没有运用传统的GBR 理念（使用膜覆盖），并没有翻瓣或移位软组织，只是在种植窝的颊侧间隙里做少量增量，然后通过临时冠或一些胶原海绵来稳固上端创口 （图1）。

现在，让我们来看看另一个的术式：美学区在翻瓣的情况下即刻种植。这种方法也有大量文献报道 【5-7】。你或许会问，这有何不同吗？

-有，我认为拔牙窝周围翻瓣有两个主要的差异。

-首先，正如我们之前提到的那样，切割、剥离软组织都会不可避免地，甚至是不可逆地改变软组织完整性和结构。即便临床医生的手术操作非常轻柔和精准，愈合（从本质上来说仍是一个修复过程）或多或少都会形成疤痕组织，表现为血管吻合减少，微血管化的能力损伤。无疑，翻瓣条件下的即刻种植，软组织型态和美学欠理想的风险更高。

-其次，可能也是更重要的一点，美学区拔牙窝的直径比种植体大，且位点植入偏腭侧，软组织完全关创存在张力，尤其在做了GBR之后，因此软组织通常需要进一步处理才可能获得一期愈合，比如冠方复位瓣或者做松弛切口，而这些都不可避免地进一步损害了软组织的分布，可能也影响了角化黏膜区域以及软组织厚度。

因此，只看以上两个原因，就不奇怪翻瓣下即刻种植同期GBR为何软组织型态改变、美学效果欠理想的风险更高。最近有一篇设计严谨的文章由Tonetti和其团队发表【7】，文章发现，在评估后期粉红美学分数时，42%采取这样即刻术式的病例被评定为“低于不可接受（below acceptable）（图6）。而相对只有大约19%的延迟病例(愈合至少12周后种植）得到“below acceptable”的分数，因此作者认为延迟种植相对更安全。

图6. 1年随访粉红&美白分数；比较翻瓣下即刻种植 GBR 和 延期种植同期GBR (图片来源于 Tonetti et al 2017) 【7】.

至此，亲爱的同事们，谢谢你们已经坚持读到现在，是时候我来总结一下并回答在开始提出的几个问题：

- 是，美学区我会做即刻种植，但我只选择符合条件的病例，允许我在不翻瓣条件下即刻修复临时冠，或至少有个性化愈合基台。我认为这种术式需要尽可能微创，其效果也是可预期的。但遗憾的是，符合这样严苛条件的病例在我的美学区病例中大概只有5%-10%。

对于大部分的病例，我通常会常规拔牙，让创口自然愈合，在6-8周后植入种植体同期行GBR。我的日常诊疗中, “早期种植同期GBR” 仍然是处理美学区病例的主力，其次采用不翻瓣即刻种植。根据经验以及现有的研究数据，今天我很难认可采用翻瓣的术式做即刻种植。

随着数字化手术和修复流程的进步，也许很快，即刻种植和即刻临时冠将会扮演更加重要的角色，并成为种植牙的主流。

如果你对此话题感兴趣，想要进一步讨论的话，非常欢迎你加我微信：）。如果你们能够亲身前往香港，参加我在香港大学3月28日的讲座，那就更好啦。我们可以一起再讨论关于美学区种植的话题。你可以在文末找到注册信息。

感谢大家～期待你们留言讨论

References

1. Khzam N, Mattheos N, Roberts D, Bruce WL, Ivanovski S.

Immediate placement and restoration of dental implants in the esthetic region: clinical case series. J Esthet Restor Dent. 2014 Sep-Oct;26(5):332-44.

2. Arora H, Khzam N, Roberts D, Bruce WL, Ivanovski S. Immediate implant placement and restoration in the anterior maxilla: Tissue dimensional changes after 2-5 year follow up.Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Aug;19(4):694-702.

3. Buser D, Chappuis V, Belser UC, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontol 2000. 2017 Feb;73(1):84-102

4. Cranin AN1, Sirakian A, Russell D, Klein M.Sanz M1, Cecchinato D, Ferrus J, Pjetursson EB, Lang NP, Lindhe J. The role of incision design and location in the healing processes of alveolar ridges and implant host sites.

Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Jul-Aug;13(4):483-91.

5. A prospective, randomized-controlled clinical trial to evaluate bone preservation using implants with different geometry placed into extraction sockets in the maxilla. Clin Oral Implants Res. 2010 Jan;21(1):13-21.

6. Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, Lang NP.

Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clin Oral Implants Res. 2010 Jan;21(1):37-42.

7. Tonetti MS, Cortellini P, Graziani F, Cairo F, Lang NP, Abundo R, Conforti GP, Marquardt S, Rasperini G, Silvestri M, Wallkamm B, Wetzel A.

Immediate versus delayed implant placement after anterior single tooth extraction: the timing randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2017 Feb;44(2):215-224.

近期继续教育项目：

继续教育|美学区牙种植

欢聚时刻|第十届香港ITI教育周