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2018年1月19日，PLOS One在线发表了我们团队（江苏省原子医学研究所超声科）的研究成果----'Echogenic foci with comet-tail artifactin resected thyroid nodules: not an absolute predictor of benign disease'。 针对手术切除，有明确组织学结果的甲状腺结节，我们将出现在不同背景下，伴有彗星尾征的点状强回声作为研究对象，分析所在结节的恶性风险，结果表明伴有彗星尾征的点状强回声并不是一个绝对的良性征象。 1 该研究对556例手术患者的962个甲状腺结节进行回顾性分析，其中63例患者的71个（7.4%）结节内部存在78枚伴有彗星尾征的点状强回声灶。组织病理学证实良性结节25例，恶性结节46例。作者根据点状强回声及彗星尾征所处的背景，将强回声灶分为三类：第一类，点状强回声及彗星尾征自由分布于囊性部分；第二类，中间类别，点状强回声位于实性部分边缘，而彗星尾征位于囊性部分，或者点状强回声位于囊性部分边缘，而彗星尾征位于实性部分；第三类，点状强回声及彗星尾征均位于实性部分。 结果显示，11枚第一类点状强回声，均出现于良性结节。余下的两类，67枚点状强回声，不管是强回声灶本身或者彗星尾征，均与实性部分有一定关联性，这其中48枚（71.6%）点状强回声所在结节证实为恶性。同时，点状强回声的形态（圆形或扁长形）以及彗星尾征的表现（倒三角形或细线状）在良、恶性结节中差异均无统计学意义。 作者认为，超声诊断甲状腺结节时，不应对伴有彗星尾征的点状强回声泛泛而谈，盲目地将其认作良性征象，应注重对伴有彗星尾征的点状强回声背景进行分析。 2 既然不是一个绝对的良性征象，并且研究对象中有71.6%是出现在恶性结节内部，那么实性部分伴有彗星尾征的点状强回声是恶性征象吗？ 这篇文章可以回答若干年前，我对自己提出的一个疑问，'甲状腺结节实性部分出现的伴有彗星尾征的点状强回声，是微钙化吗？或者说是微钙化的一个变异表现吗？为什么很多恶性结节内部看到这种超声表现？'，想必至今还会有人提出同样的问题。 如今超声设备分辨率都很高，超声医师在临床工作中经常会发现实性结节内部存在伴有彗星尾征的点状强回声。2015版ACR TIRADS超声报告词条规范中关于'点状强回声'的释义：
而根据2017版ACR TIRADS白皮书及专家委员会共识，实性部分出现的伴有小彗星尾征（小于1mm）的点状强回声是归类于Punctate Echogenic Foci，赋值3分 [2]。综合上述文献来看，实性部分出现的伴有彗星尾征的点状强回声与恶性结节相关，它似乎还真有点像诊断恶性肿瘤特异性较高的“微钙化”。 带着这个问题，我们展开了研究。就目前的文献[1-7]而言，点状强回声与微钙化的联系紧密，关系却又混沌，许多研究结果存在分歧。其中Klang K et al.2015年发表在Ultrasound Q的研究有明确表述'结节实性部分发现的伴有彗星尾征的点状强回声，更多的提示（表明）为微钙化'（图1）。 图1 Klang K的观点 不可否认，ACR在'点状强回声'定义和分类工作上做出了不少贡献，较之前科学合理了很多。但是罗马不是一天建成的，某些概念和释义的含糊不清又直接影响了点状强回声（伴或不伴彗星尾征）诊断恶性肿瘤的价值。专家委员会成员可能知道，可能不知道，就目前ACR关于'伴有彗星尾征的点状强回声'的定义及分类法则，给超声医师在甲状腺结节的临床诊断中带来很多困惑。 大家可以看到2017年AJR上发表了一篇文章，对ACR TIRADS诊断有效性进行了验证。TR5结节的恶性风险是35%（31.0-39.1%），而7分结节的恶性风险是20.7%（15.8-26.2%）。即便ACR与Kwak的TIRADS是两套不同的体系，但是10分结节恶性风险也只有68.4%（54.8-80.1%），我认为有参数设定的原因。至少是原因之一吧，我个人以为，如果将'伴有短于1mm彗星尾征的点状强回声'作为三分的PunctateEchogenic Foci，会有很多良性结节的分值无形之中被提高了。 3 下面说说我的观点。 第一部分，将已经发表于论文的观点表述一下。 第一，研究为'自由分布于甲状腺结节囊性部分的，伴有彗星尾征的点状强回声是良性征象'这一观点背书，无争议。 第二，讨论部分，我们认为，乳头状癌结节内部可能存在胶质，超声声像图会表现为结节内部出现的微囊结构（图2）。点状强回声及其后方的彗星尾征，可能是微囊后壁的后方增强效应，或者是平铺于微囊后壁的析出物引起的振铃伪像。这种表现的发生机制主要是因为胶质聚集形成微囊泡，良、恶性肿瘤均可见，并不是恶性肿瘤特有表现。 图2 甲状腺乳头状癌。较大点状强回声前方见小囊（体积较大的微囊），后方见彗星尾征；较小点状强回声前方见微囊，后方无彗星尾征。 第三，作为点状强回声的附属超声表现，其前方的微囊泡以及后方的彗星尾征，可能显示或者均不显示，与设备的调节以及显示分辨率有关。 上述三点，是与编辑、审稿人多次讨论，协商，妥协后得以保留的，中规中矩，没有走出指南、共识的框架，没有标新立异，离经叛道。在这里我不得不说PLOS One审稿人#2非常认真，非常执着，非常专业，是我学习的榜样。 4 第二部分，下面的观点，因为各种原因，未能在论文中明确表述。谨慎起见，仅供参考。 第四，从第二点引申开来，我对ACR以彗星尾征长短作为依据，来作为划分良恶性征象的做法，持保留态度。实性部分出现伴有彗星尾征的点状强回声，并不能代表什么，只能说明是由胶质引发的一系列病理改变，以及继发的声学伪像。良性肿瘤也会在实性部分出现短于1mm的彗星尾征的点状强回声。 第五，从第三点引申开来：如果微囊泡不显示，则表现为点状强回声及彗星尾征；如果彗星尾征不显示，则表现为后壁回声增强的微囊泡；如果都不显示则表现为点状强回声。我们可以在良性混合性结节的横隔上，或者附着在实性部分游离缘（囊实交界处）看到点状强回声，并不是微钙化，很可能是没有显示彗星尾征的浓缩胶质钙化。因此，结节内部的点状强回声远比我们想象中复杂，完全不能与微钙化等同，很可能我们看到的都是冰山一角。因此我们要重新审视'点状强回声（伴或不伴彗星尾征）'的临床意义以及诊断价值。 我的观点：只要存在胶质，良、恶性结节的实性部分均可以出现伴有彗星尾征的点状强回声，因此建议ACR不应将其归入'PunctateEchogenic Foci'一类，同时也不应赋值。 后记 很遗憾，我本人认为这篇文章并未将我们的研究成果以及想要表达的观点，完整的、有序的呈现。原因很多，样本量是其中一个原因，更主要的是学术编辑以及审稿人对'伴有彗星尾征的点状强回声'这个声学特征的认知。从他们的审稿意见，我就可以窥得一斑：他们其中一部分人还是有想法的，但是指南、共识就摆在那里，得按规矩办事。值得欣慰的是AJR一位审稿人评述'The argument is relatively new and even if I have found in the literature otherpapers relative to the topic I have not found anyone to face exactly the same subject and in the same perspective.' 关于甲状腺结节内部的点状强回声，还有很需要厘清的概念和观点。上述表达的，只是我们研究的结果，以及一些思考。希望大家结合自身工作的经验，针对临床研究结果，展开热烈讨论。 Reference [1] Grant E G, Tessler F N, Hoang J K, et al. Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon:White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS)Committee. J Am Coll Radiol, 2015, 12: 1272-1279. [2] Tessler F N, Middleton W D, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paperof the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol, 2017. [3] Malhi H, Beland M D, Cen S Y, etal. Echogenic foci in thyroid nodules: significance of posterior acousticartifacts. Am J Roentgenol, 2014, 203:1310-1316. [4] Tahvildari AM, Pan L, Kong CS, etal. Sonographic-Pathologic Correlation for Punctate Echogenic Reflectors in PapillaryThyroid Carcinoma. What Are They? J Ultrasound Med, 2016, 35:e27-e34. [5] Patel BN, Kamaya A, Desser TS. Pitfallsin Sonographic Evaluation of Thyroid Abnormalities. Semin Ultrasound CT MRI,2013, 34:226-235. [6] Klang K, Kamaya A, Tahvildari AM,et al. Atypical Thyroid Cancers on Sonography. Ultrasound Q, 2015;31:69-74. [7] Ginat DT, Butani D, Giampoli EJ, etal. Pearls and pitfalls of thyroid nodule sonography and fine-needleaspiration. Ultrasound Q, 2010; 26:171–178. |
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