天津加油 | 那些年我处理过的高能量足踝损伤

开放性跖跗关节损伤的处理

上海交通大学附属第六人民医院骨科

足踝外科-顾文奇

概 述

· 临床少见

· 高能量损伤，软组织挫伤严重

· 常累及跖跗关节复合体

· 急诊处理，分期治疗策略

· 并发症率高

典型病例

患者，女，49岁，集装箱车碾压伤

右足背皮肤脱套，软组织毁损

术前摄片——跖跗关节复合体损伤

治疗策略

- 小腿截肢？

- 单纯清创？

- I期清创克氏针/微型支架终极固定？

- I期清创临时固定，II期终极固定？

I期清创、复位、克氏针固定、脱套皮肤回植、VSD覆盖

术后复查摄片

术后1周局部皮肤坏死、缺损、拇趾坏死，二期部分克氏针更换螺钉固定的同时，行软组织覆盖及拇趾截趾术

术后半年

术后半年复查后，拔除留置克氏针

术后2年

术后4年

讨论

※ 急诊评估

· 软组织条件

· 骨筋膜室综合症

· 血管、神经条件

治疗策略

- 是否需要急诊手术？

- 是否需要一期固定？

- 如何选择固定物？

- 如何处理软组织严重损伤？

- 是否采用分期治疗策略？

- 开放性跖跗关节损伤是急诊手术的绝对适应证

- 治疗成功的关键

· 及时而彻底的清创：减少远期感染率

· 骨折的复位及临时固定：基本恢复中足力线

· 分期治疗策略：待软组织条件改善后，二期更换内固定

· 软组织覆盖：促进软组织愈合，减少软组织并发症率

固定物的选择

- 钢板/螺钉：一期内固定并发症率高

- 克氏针：首选固定物，稳定性差，必要时二期更换

- 外固定支架：辅助固定，增加固定效果，恢复内侧、外侧柱长度

软组织损伤的处理

- 早期彻底的清创

- VSD的使用：覆盖缺损皮肤处促进肉芽生长

- 脱套皮肤的处理：打薄后打孔回植，覆盖VSD提高存活率

- 条件允许可行一期急诊内固定及软组织覆盖

分期治疗策略

- 抗生素，伤口护理

- 待软组织条件改善后二期手术

- 手术切口应尽可能避开软组织损伤区域

- 更换内植物：钢板/螺钉/骑缝钉

- 必要时需行软组织覆盖术：植皮/皮瓣

总结

※ 开放性跖跗关节损伤是急诊手术的绝对适应证

※ 分期治疗策略是取得良好疗效的有效方法

- 急诊需彻底清创、临时稳定骨折及脱位

- 待软组织条件改善后二期更换内固定或覆盖软组织缺损

※ 远期并发症率仍很高，需充分告知相关预后