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【摘要】 目的：探讨应用Pie-Crusting技术联合持续封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗Morel-Lavallée损伤的疗效。方法：选取2011年1月-2015年12月收治的15例Morel-Lavallée损伤的患者。应用Pie-Crusting技术联合持续封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗15例Morel-Lavallée损伤。结果：15例患者术后5～7 d去除封闭式负压引流，损伤部位的皮肤无缺血坏死。引流量390～1750 mL，平均720 mL，患者均无感染迹象。所有患者术后获得随访6～27个月，平均15.2个月，无复发及深部感染，皮肤表面无明显疤痕组织增生。结论：Pie-Crusting技术联合VSD治疗Morel-Lavallée损伤安全、有效，为骨折早期手术提供必要软组织条件。
【关键词】 Morel-Lavallée损伤； Pie-crusting； 持续负压封闭引流术； 治疗
【Abstract】 Objective：To investigate the effectiveness of Pie-crusting conjunction with vacuum sealing drainage（VSD） in the Morel-Lavallée lesion.Method：From January 2011 to December 2015，15 cases of Morel-Lavallée injury were treated.Application of combined Pie-crusting conjunction with vacuum sealing drainage（VSD） were used to treat 15 cases of Morel-Lavallée lesion.Result：All patients removed the vacuum sealing drainage（VSD） after 5-7 days，and no ischemia injury of skin necrosis.The drainage volume was 390-1750 mL，average 720 mL.All patients were with no signs of infection.All patients were followed up for 6-27 months（mean 15.2 months） after operatively，their wounds had primary healing，no infection occurred，and the skin surface have no obvious scar tissue hyperplasia.Conclusion：Pie-crusting conjunction with vacuum sealing drainage（VSD） in the Morel-Lavallée lesion is safe and effective，and it can provide necessary soft tissue conditions for fracture early surgery.
【Key words】 Morel-Lavallée injury； Pie-crusting； Vacuum sealing drainage； Treatment
First-author’s address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.017
1863年，法??医生MauriceMorel-Lavallée报道了一个从运行的列车上坠落的患者创伤后出现了大腿筋膜层的积液，而后由Letournel和Judet将类似的闭合软组织脱套伤命名为Morel-Lavallée损伤（Morel-Lavallée Lesion，MLL）[1]。MLL常见于车祸、重物砸伤患者，近年有报道见于运动损伤[2]。损伤部位最常见于股骨大粗隆/髋关节外侧，骨盆、大腿、膝也是常见部位。由于创伤后腔隙形成增加感染及皮肤坏死的风险，且损伤如未在急性期得到治疗，局部易形成假性滑囊，造成反复积液，故应早期处理[3]。但目前对于MLL的治疗方案仍存有争议，主要有三种：保守的物理治疗，微创治疗，开放性治疗。各个方案均存有不足之处。笔者自2011年1月-2015年12月，应用Pie-Crusting技术联合持续封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗15例MLL，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共15例患者，男11例，女4例；年龄14～65岁，平均28.5岁；致伤原因：车祸外伤10例，重物压伤4例，挤压伤1例；合并骨折部位：骨盆骨折6例，髋臼骨折5例，股骨粗隆间骨折2例，股骨粗隆下骨折1例，股骨干骨折1例；损伤分布部位：股骨粗隆部6例，臀部5例，股骨粗隆部及大腿前、外侧3例，同时累及股骨粗隆部、大腿前、外侧及臀部1例。损伤面积12 cm×10 cm～40 cm×25 cm，平均27 cm×16 cm。所有患者均在创伤后24 h内入院，患者入院后根据病情先予以补液、扩容、镇痛等对症支持处理，待患者生命征平稳后治疗MLL，手术可在局麻或腰麻下进行。所有患者均在创伤后3 d内进行清创治疗。
1.2 方法 麻醉后常规消毒铺巾，平行于二期拟行骨折内固定的切口，根据损伤面积，采用Pie-Crusting，即馅饼皮技术作多个长约1.0 cm、间距2.0 cm皮肤全层切口，切口呈平行、交错成网状，使用负压吸引器吸除腔内的积血、积液及坏死组织。通过切口插入刮匙，搔刮皮下脂肪和筋膜表面，尽量彻底清除坏死组织，清创用大量生理盐水冲洗创腔至冲洗液颜色变清。最后，损伤部位表面皮肤覆盖VSD材料并贴膜，持续负压吸引，注意是否漏气。记录术中损伤部位的总引流量，常规取积液做细菌培养。因本研究主要观察MLL皮肤软组织情况，故未对伴发骨折的治疗进行分析。 1.3 术后处理 术后常规使用头孢类抗菌素24 h，创腔保持负压0.017～0.060 MPa持续吸引，注意观察引流管是否通畅，引流管如发生堵塞应及时冲洗；若引流不畅情况较为严重，经冲洗等床旁操作无法解决则需进手术室再次清创、更换引流材料。记录每日吸引量，当总引流量<20 mL/24 h，拔除引流管。
2 结果
本研究15例患者术中引流量390～1750 mL，平均720 mL。所有患者均常规行积液细菌培养，仅1例患者积液培养结果呈阳性，病原菌为表皮葡萄球菌，但该患者局部皮肤无红肿、皮温升高、压痛等感染迹象，感染指标正常，考虑为污染菌可能。所有患者术后引流通畅，未出现因引流管严重堵塞行更换引流处理，术后5～7 d拔除引流管。所有患者手术切口Ⅰ期愈合，MLL损伤部位的皮肤无感染、缺血坏死，局部触诊皮肤无漂浮感，皮肤与筋膜层无相对滑动，皮下组织与筋膜层愈合，复查彩超显示局部无腔隙残留及皮下积液。所有患者术后均获得随访，随访时间6～27个月，平均15.2个月，无复发及深部感染，皮肤表面无明显瘢痕组织增生。
3 讨论
Morel-Lavallée损伤（Morel-Lavallée Lesion，MLL）是由于暴力打击或突然剪切力作用于具有坚实筋膜的皮肤表面，导致局部皮肤、皮下组织与筋膜分离，从而形成闭合性腔隙，腔内大量的坏死脂肪组织、血液或淋巴液等聚积。由于其早期的表现主要为局部的挫擦伤，有些患者的MLL创腔形成往往需要几天甚至几年的时间[4]。且MLL多合并有严重骨折或其他部位损伤，因此临床医生在初步评估患者病情时更多地关注于骨折或其他危及生命的损伤，往往造成MLL漏诊或延迟诊断，文献[5]报道MLL漏诊率达30%甚至更多。而MLL一旦漏诊，容易引起局部感染及皮肤坏死的，严重者可引起感染性休克，且MLL往往合并骨折，如发生局部皮肤坏死、感染，可导致骨折内固定治疗延迟、无法手术治疗或出现内固定周围感染。因此，临床上对于此类暴力外伤的患者，需提高警惕，避免漏诊。
MLL的诊断通常是基于临床体格检查，其临床体征主要表现为局部皮肤活动度增加、皮下出现波动感、皮肤感觉减退，再结合局部的挫擦伤痕，基本可以诊断[6]。如临床体征不明显，但根据受伤机制，临床上高度怀疑MLL的患者，则可通过辅助检查来明确，MLL辅助检查主要为CT、彩超、MRI，其中MRI是诊断的首选[7]。因MRI预约周期较长，往往导致错失最佳治疗时期，因此局部彩超检查在临床更易操作。但根据Nickerson等[8]研究，急性MLL辅助检查与查体相对比并未展现出其优势，在慢性MLL的病例中，辅助检查有助于与软组织肿瘤鉴定，并能明确MLL范围及明确是否有假性滑囊形成。
MLL治疗方案虽仍未形成共识，但目前大多数学者不推荐保守治疗，总体趋向手术治疗。大多数作者认为，一旦MLL诊断确定，血肿及任何坏死组织就必须被彻底清除，如MLL超过7 d未治疗，则感染、皮肤坏死等并发症几率增加，并有可能导致败血症危及生命[9]。但是手术方法仍存在争议，目前常用的方法有：（1）开放清创：Hak等[10]采用彻底开放清创病灶，术后伤口保持开放引流的方法治疗24例MLL患者，其中6例经多次扩创后关闭伤口，3例采用植皮术。而Carlson等[11]提倡彻底清创后采用内缝合的方法消除创腔间隙，他们采用该方法治疗22例MLL患者，只有2例发生皮瓣边缘坏死。Kohler等[12]采用切开广泛病灶清创，使用负吸海绵充填腔隙，关闭伤口进行持续负压吸引，这种方法虽然降低了局部病灶的感染率，但仍有较高的皮肤坏死率。（2）微创引流：Tseng等[13]采用经皮小切口清创，创腔放置引流管，术后持续负压吸引的治疗方法，他们采用该方法治疗19例患者，所有患者创腔均得到愈合，患者未发生皮肤坏死、感染，随访6个月无1例出现深部感染，同时笔者建议创伤后3 d内手术以减少感染、皮肤坏死。但Zhong等[14]重复该方法治疗8例延迟诊断的患者，因导管阻塞，6例接受2次清创，2例接受3次清??，2例出现皮肤坏死，接受2期植皮手术。梁彦等[3]认为相对小的吸引针头和血凝块存在，使得坏死物质无法彻底清除，残留的物质为细菌繁殖提供了良好培养基，容易引起感染。（3）促硬化药物注射：Luria等[15]报道了采用向MLL创腔内注射滑石粉的方法治疗4例穿刺或引流治疗失败的患者，结果
3例治愈1例感染，后续有学者运用该技术向创腔注射乙醇、多西环素治疗慢性MLL损伤，总的成功率达到95.7%，但是这些患者都没有合并骨折，同时运用该技术的学者均强调加压包扎的重要性[16-17]。
目前观点认为：早期手术，术中彻底清除创腔的血肿、坏死组织，有效加压包扎，使皮下层与筋膜层之间的紧密附着是促进MLL治愈的关键，即使残存少量的腔隙和液体也会阻碍愈合过程从而导致液体的重新积聚[18]。本研究所采用的Pie-Crusting技术联合持续封闭式负压引流治疗MLL具有以下优点：（1）通过采用多个小切口的Pie-Crusting技术对创腔坏死组织进行彻底清除，既能避免了如开放清创破坏皮瓣血运，又避免了单个小切口清创不彻底、引流不通畅，可保证不留腔隙、充分引流，且Pie-Crusting切口与二期内固定切口平行，不影响二期内固定切口的选择；（2）MLL多伴有局部严重碾挫伤，导致局部真皮层及皮下组织毛细血管网挫伤、闭塞，采用Pie-Crusting技术全层切开损伤部位皮肤软组织，有利于挫伤部位血管内淤血及部分血栓流出，有助于皮下毛细血管网的重建修复，进而改善循环，而且因皮肤毛细血管网相互交错贯通，切断部分血管并不会影响真皮层血运，不会导致皮肤坏死几率增加；（3）既往作者采用内置负压引流材料的方法对创腔进行引流取得不错的临床效果，但如果采用内置负压引流材料，则至少需两次手术，第一次清创后创腔填满负压引流材料，第二次清创后创腔填塞一半材料，去除负压引流材料后需缝合切口、加压包扎，而本研究采用的方法可外置负压引流材料，既可及时地将MLL病灶内的渗液、坏死组织引流，保证了创腔压力使得皮下层与筋膜层之间的紧密附着，又避免因更换引流材料而多次手术，减少患者痛苦及经济压力，且切口无需二期缝合。本研究15例患者均获得良好的软组织愈合，为内固定手术创造良好的软组织条件。尽管有的学者主张采用封闭式负压引流联合内固定一期治疗骨盆及髋臼骨折合并Morel-Lavallée损伤，并取得较好的临床效果[19]。但根据创伤控制理论，笔者主张早期处理软组织损伤，待患者病情相对稳定后再行骨折内固定并尽可能微创治疗，避免因一期行骨折内固定和处理软组织损伤而造成患者的二次伤害，同时避免了因等待患者的病情稳定而错过处理软组织损伤的最佳时机[20]。
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