【手术技巧】胸腰椎后外侧融合内固定术（下）

接上期：【手术技巧】胸腰椎后外侧融合内固定术（上）

骨盆固定

1、在长节段畸形重建、肿瘤和外伤影响到下腰、骶椎时可能需要用到骶骨、骨盆固定。

2、现在，应用髂骨螺钉能很容易地完成骨盆固定。

3、切除髂后上棘后，在髂结节远端1.5mm确定入钉点。

4、用磨钻或咬骨钳在髂骨上做一个凹槽，以方便螺钉头可以沉入髂后上棘。

5、将“变速杆”插入入钉点，在骨盆外内、外板之间，贴着内壁开路。

*钉道通常指向髖关节。

*由于内侧皮质较外侧厚，所以外壁较易穿破。

6、用球头探针探查髂骨内外侧壁是否穿破。

7、测量钉道深度并置入髂骨螺钉，螺钉直径通常7.5~85mm，长度通常60~80mm(技术图5)。

技术图5 融合到骨盆(使用髂骨螺钉)。

横连接

1、在多节段固定中，横连接可显著提高抗旋转和抗屈曲强度。

2、根据固定长度可选择1、2或3个横连接，如果选择应用多个横连接，尽量增大每个横连之间的距离，以最大程度增加内固定系统的强度。

钩子置入

1、在椎弓根、横突或椎板均可放置钩子。

2、置入的钩子可增加内固定的稳定性。

3、一个钩子系统通常由两个相对的、分布于一或两个节段的钩子组成，其主要应用于内固定系统的末端(技术图6A)。

4、在各种钩子中，椎弓根钩固定强度最大，椎弓根钩刃口朝向头侧，置入下位椎体上关节突和上位椎体椎板之间，其U形头卡在椎弓根上增加稳定性(技术图6B)。

*用骨凿凿除部分下关节突显露椎管外缘，以免置入钩子时损伤。用刮匙刮除上关节突软骨，椎弓根钩成型器置入椎间关节，处理后置入椎弓根钩(技术图6C)。

5、根据需要，椎板钩可置入上椎板(方向朝下)或下椎板(方向朝上)(技术图6D)。由于椎板钩部分需要放入椎管，所以要谨慎使用。通常，在同一节段应尽量避免同时置入两个椎板钩(例如，两个刃口向上或向下的椎板钩置入同一椎板)以避免占据过大的椎管容积，除非椎管容积足够宽敞。

*切除椎板上的黄韧带，并用枪钳咬除椎板钩与椎板接触面的部分骨面以增加椎板钩与椎板的贴合度。

6、在不能应用椎弓根钩和椎板钩时，可应用横突钩。横突钩的刃口可朝向头侧或尾侧，但朝向尾侧者较多。置钩前用横突钩成型准备骨面后再置入横突钩，虽然横突钩强度不如椎弓根钩和椎板钩，但其可以避免侵及椎管(技术图6E)。

技术图6 A.成对的胸椎钩。B.安装胸椎椎弓根钩。C.椎弓根钩成型器为椎弓根钩的置放成型。D.在椎板上缘放置一个方向朝上的椎板钩。E.朝上、朝下的横突钩。

要点与失误防范

1、术前仔细研究影像学资料(CT)有助于精确的椎弓根螺钉置入

穿破椎弓根内壁或下壁可能会损伤出口处的神经根，通常椎弓根穿破内壁的进钉深度为15-20mm

2、当患者解剖结构不清时，需要应用透视明确进针点

当椎弓根螺钉的进针点太靠内时有可能损伤相邻上位小关节

术后处理

尽管应该根据患者的个体情况决定，但应用确实的、多节段椎弓根螺钉固定术后，没有必要应用支具固定。

并发症

1、感染

-腰椎后路手术的感染率随着融合器械应用的增多而增加。

-单纯椎间盘髓核摘除手术的感染率是1%；而椎间盘髓核摘除加椎体融合手术的感染率为6%。

-虽然近年来胸腰椎后路融合内固定的报道大量增多，但感染率仍为5%~6%。

2、假关节形成(不融合率，尤其是腰骶联合部)

-后外侧横突间融合术后的不融合率是3%~25%。

-吸烟是引起不融合的危险因素之一。

-报道的腰骶部的融合率差异较大，为22%~89%。

-应用髂骨螺钉后L5-S1的融合率达92.5%。

3、神经和血管损伤

-虽然在胸腰椎椎弓根螺钉置入过程中存在损伤胸腹部大血管的潜在风险，但发生率较低，少见报道。

-据报道椎弓根螺钉损伤神经根的可能性较低(0.2%)。

完（结）

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第四卷）》

主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青

由MediCool医库软件 余娟 整理